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強(qiáng)直性脊柱炎的鑒別診斷
2024-01-21瀏覽：
轉(zhuǎn)載于：玖玖骨科
出現(xiàn)駝背畸形一定是強(qiáng)直性脊柱炎嗎,？
強(qiáng)直性脊柱炎病人晚期可發(fā)生駝背畸形,，但駝背畸形的人未必都是強(qiáng)直性脊柱炎,。
引起駝背畸形的疾病主要有以下幾種：
（1）脊柱骨關(guān)節(jié)炎：其特點(diǎn)是老年人多見,，駝背是以胸腰段為中心的圓背畸形,，X線片顯示椎體邊緣有骨贅形成,。
（2）青年性椎骺炎：因該病為受累椎體骺軟骨發(fā)育不良所致,，故X線片顯示受累椎體前方骺軟骨碎裂不清,，伴椎體的楔形變,；
（3）脊柱結(jié)核和腫瘤：分別有相應(yīng)的結(jié)核中毒癥狀和腫瘤消耗癥狀,，多為角狀駝背，局部為后凸畸形,，X線片有明顯的特征,；
（4）強(qiáng)直性脊柱炎：是以胸腰段為中心的圓背畸形，查體可見腰椎前凸消失,，呈“熨斗樣”外觀,，X線片顯示椎體前沿正常的凹陷消失，可見方椎表現(xiàn),。
（2）青年性椎骺炎：因該病為受累椎體骺軟骨發(fā)育不良所致,，故X線片顯示受累椎體前方骺軟骨碎裂不清,，伴椎體的楔形變,；
（3）脊柱結(jié)核和腫瘤：分別有相應(yīng)的結(jié)核中毒癥狀和腫瘤消耗癥狀,，多為角狀駝背，局部為后凸畸形,，X線片有明顯的特征,；
（4）強(qiáng)直性脊柱炎：是以胸腰段為中心的圓背畸形，查體可見腰椎前凸消失,，呈“熨斗樣”外觀,，X線片顯示椎體前沿正常的凹陷消失，可見方椎表現(xiàn),。
如何鑒別強(qiáng)直性脊柱炎的髖關(guān)節(jié)受累和股骨頭無菌性壞死,？
強(qiáng)直性脊柱炎病人常有髖關(guān)節(jié)的受累，它們與股骨頭無菌性壞死的鑒別主要依靠病史,、影像學(xué)檢查及化驗(yàn)等項(xiàng)目,。兩者的鑒別十分重要，因涉及到治療方向的不同,。影像學(xué)檢查是鑒別兩者的首選方法,，但往往平片難以鑒別，常需進(jìn)行股骨頭CT檢查,。因兩者的病理機(jī)制不同,，故形態(tài)學(xué)表現(xiàn)也不一樣，強(qiáng)直性脊柱炎主要表現(xiàn)為股骨頭外周的糜爛和囊性變,，而股骨頭壞死則為關(guān)節(jié)負(fù)重部位的缺血性改變,。詳見表12-3,。
如何鑒別強(qiáng)直性脊柱炎與致密性骨炎？
強(qiáng)直性脊柱炎與致密性骨炎容易混淆,。它們之間的鑒別主要根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)的X線片和病史等,，若兩者從X線片上難以鑒別，可進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)CT檢查,。詳見表12-2,。
強(qiáng)直性脊柱炎與腰間盤脫出癥引起的腰痛有何區(qū)別？
強(qiáng)直性脊柱炎和腰間盤脫出癥均是引起腰痛最常見的疾病之一,。有很多的病人,，包括某些非風(fēng)濕病專業(yè)的醫(yī)生常對(duì)兩種疾病引起的腰痛混淆不清。了解它們之間的區(qū)別,，有助于對(duì)這兩種疾病作出正確診斷,。
強(qiáng)直性脊柱炎主要表現(xiàn)為炎性下腰痛，而腰間盤脫出癥為機(jī)械性下腰痛,。
它們之間的區(qū)別有以下幾點(diǎn)：
（1）強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病年齡多在20~30歲,，而腰間盤脫出癥任何年齡均可發(fā)病,；
（2）強(qiáng)直性脊柱炎起病較慢,，早期癥狀較輕，病人易忽視,，故病程常長于3個(gè)月，而腰間盤脫出癥起病較急,，癥狀持續(xù)時(shí)間較短,；
（3）強(qiáng)直性脊柱炎病人多伴有腰背部晨僵，下腰痛在休息后或夜間加重,，而腰間盤脫出癥無晨僵,，下腰痛在活動(dòng)后加重。
（4）強(qiáng)直性脊柱炎病人有“4”字征陽性及骶髂關(guān)節(jié)壓痛,，而腰間盤脫出癥病人則有直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽性,。
（3）強(qiáng)直性脊柱炎病人多伴有腰背部晨僵，下腰痛在休息后或夜間加重,，而腰間盤脫出癥無晨僵,，下腰痛在活動(dòng)后加重。
（4）強(qiáng)直性脊柱炎病人有“4”字征陽性及骶髂關(guān)節(jié)壓痛,，而腰間盤脫出癥病人則有直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽性,。
強(qiáng)直性脊柱炎與脊椎關(guān)節(jié)病的關(guān)系怎樣？
脊柱關(guān)節(jié)病又稱血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病,，所謂血清陰性,，意指類風(fēng)濕因子陰性，這是一組相互關(guān)聯(lián)的多系統(tǒng)炎性疾病,，包括強(qiáng)直性脊柱炎,、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（賴特綜合征）、銀屑病關(guān)節(jié)炎（牛皮癬關(guān)節(jié)炎）,、炎性腸病性關(guān)節(jié)炎及Whipple 病等,。強(qiáng)直性脊柱炎只是脊柱關(guān)節(jié)病中最具代表性的一種,。
脊柱關(guān)節(jié)病具有以下共同特征：
（1）缺乏血清類風(fēng)濕因子。
（2）無類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié),。
（3）炎性外周關(guān)節(jié)炎常為病程中的突出表現(xiàn),。
（4）X線片顯示的骶骼關(guān)節(jié)炎。
（5）脊柱關(guān)節(jié)病各疾病之間可有以下表現(xiàn)的交叉重疊如,，銀屑樣皮疹或指甲改變,，眼炎，口腔,、腸腔和生殖器潰瘍,，尿道炎，前列腺炎,，結(jié)節(jié)性紅斑,，壞死性膿皮病和血栓性靜脈炎。
（6）家族聚集傾向,。
（7）病理變化主要在肌腱末端周圍,。非肌腱端病變見于眼、主動(dòng)脈瓣,、肺實(shí)質(zhì)和皮膚,。
（8）與HLA-B27有一定相關(guān)性。近年來,，臨床發(fā)現(xiàn)許多病例的臨床表現(xiàn)和放射線學(xué)所見支持脊柱關(guān)節(jié)病,，但又不符合已制訂的某個(gè)特定的脊柱關(guān)節(jié)病（如強(qiáng)直性脊柱炎）的診斷標(biāo)準(zhǔn),，稱為未定型脊柱關(guān)節(jié)病,，該病以后有可能發(fā)展為脊柱關(guān)節(jié)病中的某一種，應(yīng)注意隨診,。
（2）無類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié),。
（3）炎性外周關(guān)節(jié)炎常為病程中的突出表現(xiàn),。
（4）X線片顯示的骶骼關(guān)節(jié)炎。
（5）脊柱關(guān)節(jié)病各疾病之間可有以下表現(xiàn)的交叉重疊如,，銀屑樣皮疹或指甲改變,，眼炎，口腔,、腸腔和生殖器潰瘍,，尿道炎，前列腺炎,，結(jié)節(jié)性紅斑,，壞死性膿皮病和血栓性靜脈炎。
（6）家族聚集傾向,。
（7）病理變化主要在肌腱末端周圍,。非肌腱端病變見于眼、主動(dòng)脈瓣,、肺實(shí)質(zhì)和皮膚,。
（8）與HLA-B27有一定相關(guān)性。近年來,，臨床發(fā)現(xiàn)許多病例的臨床表現(xiàn)和放射線學(xué)所見支持脊柱關(guān)節(jié)病,，但又不符合已制訂的某個(gè)特定的脊柱關(guān)節(jié)病（如強(qiáng)直性脊柱炎）的診斷標(biāo)準(zhǔn),，稱為未定型脊柱關(guān)節(jié)病,，該病以后有可能發(fā)展為脊柱關(guān)節(jié)病中的某一種，應(yīng)注意隨診,。
強(qiáng)直性脊柱炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是同一種病嗎,？
許多人，包括醫(yī)務(wù)工作者常將強(qiáng)直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎混同為一個(gè)疾病,，稱強(qiáng)直性脊柱炎為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中軸型或類風(fēng)濕脊柱炎,，這是完全錯(cuò)誤的概念。
1963年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)廢棄了“類風(fēng)濕脊柱炎”病名,，而選用強(qiáng)直性脊柱炎?，F(xiàn)已明確強(qiáng)直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎位是兩個(gè)完全獨(dú)立、各不相同的疾病,。
它們的主要區(qū)別在于：
（1）強(qiáng)直性脊柱炎有明顯的種族性,，印第安人發(fā)病率是最高的，其次是白種人,；黃種人低于白種人,，而黑人的發(fā)病率是最低的,。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則無種族性，在世界范圍內(nèi)各人種患病率均類似,。
（2）強(qiáng)直性脊柱炎以男性多發(fā),，發(fā)病高峰在20~30歲；而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以女性多發(fā),，發(fā)病高峰在40~50歲,。
（3）強(qiáng)直性脊柱炎無一例外地有骶髂關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則很少有骶髂關(guān)節(jié)的受累,。
（4）強(qiáng)直性脊柱炎為全脊柱自下而上的受累,，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎脊柱受累時(shí)只侵犯頸椎。
（5）外周關(guān)節(jié)病變?cè)趶?qiáng)直性脊柱炎以四肢大關(guān)節(jié)受累為主,、非對(duì)稱性的少關(guān)節(jié)炎,；而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則為四肢大小關(guān)節(jié)均可受累、對(duì)稱性的多關(guān)節(jié)炎,。
（6）強(qiáng)直性脊柱炎無類風(fēng)濕結(jié)節(jié),，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人可有。
（7）強(qiáng)直性脊柱炎的血清類風(fēng)濕因子不高于正常人群的陽性率,，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的類風(fēng)濕因子陽性率為60%~90%,。
（8）強(qiáng)直性脊柱炎有家族遺傳傾向，90%以上的HLA-B27陽性,，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的遺傳傾向遠(yuǎn)不如強(qiáng)直性脊柱炎明顯,，HLA-B27的陽性率與正常人群相同，并與HLA-DR4相關(guān),。
（9）病理學(xué)上,，強(qiáng)直性脊柱炎主要為肌腱端炎，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為炎癥性滑膜炎,。所以,，可以肯定強(qiáng)直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不是一個(gè)病,。
強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病與哪些疾病相似呢,？
首先，一種被稱為銀屑?。磁Ｆぐ_）的皮膚病可引起多種類型的關(guān)節(jié)炎,，有些臨床表現(xiàn)與強(qiáng)直性脊柱炎十分相似，如出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱韌帶鈣化,，應(yīng)注意和強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別,，銀屑病關(guān)節(jié)炎的骶髂關(guān)節(jié)多為單側(cè)受累、椎旁兩側(cè)的韌帶鈣化為不對(duì)稱或跳躍狀,。
其次,，不潔性行為可引起衣原體感染,，導(dǎo)致非特異性尿道炎，后者可伴發(fā)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎或賴特綜合征,。賴特綜合征病人主要表現(xiàn)為結(jié)膜炎,、尿道炎、關(guān)節(jié)炎三聯(lián)征,，部分病人可反復(fù)發(fā)作,，最后發(fā)展成強(qiáng)直性脊柱炎。
另外,，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)作性血性腹瀉,、發(fā)熱和體重減輕的炎性腸病（包括潰瘍性結(jié)腸炎及克隆病等）病人也可發(fā)生關(guān)節(jié)炎,，稱為腸病性關(guān)節(jié)炎,，其中部分病人繼發(fā)性地出現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎。
其次,，不潔性行為可引起衣原體感染,，導(dǎo)致非特異性尿道炎，后者可伴發(fā)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎或賴特綜合征,。賴特綜合征病人主要表現(xiàn)為結(jié)膜炎,、尿道炎、關(guān)節(jié)炎三聯(lián)征,，部分病人可反復(fù)發(fā)作,，最后發(fā)展成強(qiáng)直性脊柱炎。
另外,，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)作性血性腹瀉,、發(fā)熱和體重減輕的炎性腸病（包括潰瘍性結(jié)腸炎及克隆病等）病人也可發(fā)生關(guān)節(jié)炎,，稱為腸病性關(guān)節(jié)炎,，其中部分病人繼發(fā)性地出現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎。
如何判斷強(qiáng)直性脊柱炎病人的病情在活動(dòng),？
臨床上,，除根據(jù)有明顯的癥狀如腰背疼痛、晨僵,、四肢關(guān)節(jié)腫痛,、疲乏無力、發(fā)熱及夜間出汗等外,，強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)的判定還需結(jié)合血沉,、C-反應(yīng)蛋白、血小板計(jì)數(shù)及免疫球蛋白IgA的測定等,。如癥狀嚴(yán)重,，且有以上化驗(yàn)值的升高，說明病情處在活動(dòng)期,。也有報(bào)道認(rèn)為,，肌酸磷酸激酶的增高也與病情活動(dòng)有關(guān)。
