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文章來源:中華骨科雜志,2015,35(08): 795-800
作者：儲(chǔ)林洋 尚希福 賀瑞 胡飛
目的
探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝外翻畸形固定平臺(tái)（fixed bearing,，F(xiàn)B）假體和旋轉(zhuǎn)平臺(tái)（rotating bearing,，RB）假體的療效。
方法
2007年1月至2013年12月采用人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療輕,、中度膝外翻畸形患者203例,，其中181例為初次置換，按納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共168例（168膝）納入研究,。男57例,，女111例；年齡40~79歲,，平均（59.3±7.2）歲,。退變性骨關(guān)節(jié)炎153例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎15例,。根據(jù)假體選擇不同將患者分為固定平臺(tái)組（83例）和旋轉(zhuǎn)平臺(tái)組（85例）。所有患者記錄術(shù)前及末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,、X線股脛角,、美國(guó)特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分及健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey, SF-36）評(píng)分,。
結(jié)果
168例患者均獲得隨訪,，隨訪時(shí)間24~84個(gè)月，平均37.4個(gè)月,。固定平臺(tái)組及旋轉(zhuǎn)平臺(tái)組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度分別從術(shù)前72.8°±13.1°和71.2°±12.8°提高至末次隨訪時(shí)106.5°±9.8°和115.4°±7.9°,；X線股脛角由術(shù)前16.8°±5.3°和15.2°±4.7°降至末次隨訪時(shí)5.6°±2.3°和5.2°±2.1°；HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分分別由術(shù)前（47.5±7.1）分和（49.6±8.9）分提高至末次隨訪時(shí)（89.1±4.6）分和（90.2±5.3）分,；SF-36評(píng)分由術(shù)前（52.3±15.4）分和（50.1±17.9）分提高至末次隨訪時(shí)（81.6±12.3）分和（82.2±14.5）分,。兩組患者末次隨訪時(shí)除膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,，其余指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2例患者術(shù)后發(fā)生癥狀性下肢深靜脈血栓,。1例患者術(shù)后早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬,，加強(qiáng)功能鍛煉后癥狀改善。隨訪期間無感染,、假體松動(dòng)或下沉,、膝關(guān)節(jié)遲發(fā)不穩(wěn)等并發(fā)癥。
結(jié)論
對(duì)于輕,、中度膝關(guān)節(jié)外翻畸形,，兩種類型的假體在相同的軟組織平衡技術(shù)下均可改善患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、矯正外翻畸形,，近期療效滿意,。
膝關(guān)節(jié)外翻畸形是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎,、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病中,、晚期的臨床表現(xiàn)之一。隨著病情的發(fā)展,，膝外翻畸形加重而導(dǎo)致患肢負(fù)重力線改變,，從而繼發(fā)外側(cè)股骨髁或脛骨平臺(tái)骨缺損，外側(cè)關(guān)節(jié)囊及韌帶等軟組織攣縮,，內(nèi)側(cè)副韌帶則呈現(xiàn)不同程度的松弛,，部分患者還伴有髕骨脫位或半脫位，從而引起相應(yīng)的臨床癥狀[1,2],。對(duì)于晚期膝外翻膝畸形患者,，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是較為有效的治療方式。
然而,，膝外翻畸形患者的關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)改變或異常及內(nèi),、外側(cè)軟組織失平衡使得人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)難度明顯增大。其難度主要涉及術(shù)中精確的截骨,、軟組織平衡重建技術(shù),、假體的選擇應(yīng)用等方面。因此,，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝外翻畸形患者已成為關(guān)節(jié)外科的重要研究項(xiàng)目,。
盡管相關(guān)的臨床研究已較多，但是對(duì)于膝外翻畸形患者人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的假體選擇及術(shù)中如何進(jìn)行有效的軟組織平衡重建,，目前仍存在爭(zhēng)議[2,3,4],。部分學(xué)者認(rèn)為旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體因其較小的假體接觸應(yīng)力及與更相符關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)軌跡的設(shè)計(jì)，比傳統(tǒng)固定平臺(tái)更具優(yōu)勢(shì)[5,6],。然而,，其臨床療效是否達(dá)到甚至優(yōu)于傳統(tǒng)固定平臺(tái)假體,，至今尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。另外,，膝外翻畸形患者人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的軟組織松解及平衡技術(shù),，不同學(xué)者也持有不同意見。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為軟組織的松解應(yīng)遵循"哪里緊張,，松解哪里"的原則,。而Ranawat等[4]則主張軟組織應(yīng)有序松解，自后內(nèi)向前外側(cè)依次松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊,、髂脛束,、腘肌腱等,。
本研究通過對(duì)本院采用人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝外翻畸形患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析,，目的在于：（1）總結(jié)旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體在外翻膝患者中的手術(shù)適應(yīng)證；（2）評(píng)價(jià)旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體及固定平臺(tái)假體的近期療效,；（3）探討膝外翻畸形患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的軟組織平衡技術(shù)要點(diǎn),。
一、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)
（一）納入標(biāo)準(zhǔn)
（1）所有患者均存在輕中度的膝外翻畸形,，即外翻角度≤ 20°,，并為初次假體置換；（2）年齡為40~80歲,，體質(zhì)量指數(shù)≤ 35 kg/m[2];（3）術(shù)中均采用非限制性假體,，即固定平臺(tái)假體或旋轉(zhuǎn)活動(dòng)平臺(tái)假體,。
（1）合并關(guān)節(jié)活動(dòng)性感染的患者；（2）合并腦血管意外或嚴(yán)重髖腰疾病而導(dǎo)致的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙者,；（3）雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換患者,；（4）單側(cè)手術(shù)而對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)已有中、重度的臨床癥狀,；（5）翻修手術(shù),。
2007年1月至2013年12月,，采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝外翻畸形患者203例（203膝）,，其中181例（181膝）為初次置換手術(shù)[92例（92膝）采用固定平臺(tái)假體，89例（89膝）采用旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體],，按上述標(biāo)準(zhǔn)共168例（168膝）納入本研究,。男57例，女111例,；年齡40~79歲,，平均（59±7.2）歲。退變性骨關(guān)節(jié)炎153例,，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎15例,。
168例患者術(shù)前均有患肢膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,，伴不同程度的活動(dòng)受限及膝外翻畸形。術(shù)前均常規(guī)行膝關(guān)節(jié)負(fù)重正,、側(cè)位及屈曲45°髕股關(guān)節(jié)軸位X線片,，膝外翻角度11°~20°，平均16.2°±5.1°,。
根據(jù)假體選擇不同將患者分為兩組,，固定平臺(tái)組83例（83膝）均采用Link公司（德國(guó)）平臺(tái)固定型假體（CR），旋轉(zhuǎn)平臺(tái)組85例（85膝）均采用Link公司（德國(guó)）旋轉(zhuǎn)平臺(tái)型假體（Gemini MKⅡ）,。
本研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn),，患者知情且簽署同意書。
所有患者手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生完成,，手術(shù)入路均采用膝正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路,。假體均采用骨水泥固定,。
均采用全麻或持續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位,，患肢氣囊止血帶,，壓力45~60 kPa。常規(guī)消毒鋪巾后,，取髕旁內(nèi)側(cè)入路,，翻轉(zhuǎn)髕骨，初步評(píng)估并松解關(guān)節(jié)軟組織,，由于膝外翻畸形患者多伴有外側(cè)軟組織攣縮及內(nèi)側(cè)軟組織松弛,，因此，應(yīng)注意避免內(nèi)側(cè)軟組織的過度松解,。
初步松解后于股骨遠(yuǎn)端后十字韌帶止點(diǎn)前方5~10 mm處定位,，擴(kuò)髓，取4°~6°外翻角截骨,。在股骨遠(yuǎn)端截骨面標(biāo)記股骨通髁線,，以其為旋轉(zhuǎn)基線,，進(jìn)行股骨前、后髁截骨,，最后行股骨髁間截骨,。脛骨平臺(tái)截骨選擇髓外定位，若患者合并脛骨平臺(tái)外側(cè)缺損,，應(yīng)以內(nèi)側(cè)平臺(tái)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)量和截骨,，一般為內(nèi)側(cè)平臺(tái)下5~7 mm。
截骨完成后清理周圍骨贅,，此時(shí)應(yīng)利用試模認(rèn)真,、謹(jǐn)慎地評(píng)估患肢的屈伸間隙。膝外翻畸形患者常伴有不同程度的外側(cè)伸直或屈曲間隙緊張,。對(duì)于伸直間隙緊張,，以髂脛束松解為主；而屈曲間隙緊張時(shí),，以松解韌帶和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊為主,，盡量不損傷腘肌腱；術(shù)中若發(fā)現(xiàn)屈,、伸間隙均緊張,，則以松解外側(cè)副韌帶為主。膝外翻患者常存在內(nèi)側(cè)軟組織松弛,，故松解過程中應(yīng)時(shí)刻評(píng)估內(nèi),、外側(cè)的軟組織平衡，避免松解不夠或過度松解,，術(shù)中應(yīng)做到邊松解邊評(píng)估,，以確保最小松解而達(dá)到軟組織平衡且關(guān)節(jié)穩(wěn)定。術(shù)中松解時(shí)注意采用內(nèi),、外翻應(yīng)力試驗(yàn)反復(fù)檢查膝關(guān)節(jié)在伸直和屈曲位的穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)間隙的對(duì)稱性,，并評(píng)估膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以內(nèi),、外側(cè)軟組織平衡穩(wěn)定及關(guān)節(jié)間隙對(duì)稱為標(biāo)準(zhǔn),，避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生。
對(duì)髕骨進(jìn)行適當(dāng)修整,，電刀燒灼髕骨關(guān)節(jié)面周圍以阻斷末梢神經(jīng),，安裝試模后檢查髕骨軌跡，確保無誤后取出試模,，安裝相應(yīng)型號(hào)假體,。
關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織給予氨甲環(huán)酸和羅哌卡因局部注射。逐層縫合切口，放置1根引流管,，術(shù)后加壓包扎，夾畢引流管,。
術(shù)后4 h打開引流管改體位引流,，24后拔除引流管。常規(guī)使用抗生素24 h,，皮下注射肝素鈉抗凝以預(yù)防血栓形成,。所有患者均在麻醉清醒后開始患肢肌肉的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)。術(shù)后2 d開始助行器保護(hù)下下地適量負(fù)重活動(dòng),，同時(shí)加強(qiáng)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉,。無其它并發(fā)癥情況下術(shù)后5~7 d出院。
術(shù)后3,、6、12個(gè)月及以后每年隨訪1次并記錄隨訪結(jié)果,。隨訪時(shí)常規(guī)攝膝關(guān)節(jié)正,、側(cè)位X線片。
所有患者記錄術(shù)前及末次隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,、X線股脛角,、美國(guó)特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分及健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey, SF-36）評(píng)分,，以及假體位置和固定情況,。
采用SPSS 16.0（SPSS公司,，美國(guó)）統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,；手術(shù)前后組內(nèi)比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn),；檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α值取雙側(cè)0.05,。
資料與方法
（二）排除標(biāo)準(zhǔn)
二、一般資料
三,、手術(shù)方法
四,、隨訪及評(píng)價(jià)指標(biāo)
五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
結(jié)果
一、手術(shù)情況
固定平臺(tái)組手術(shù)時(shí)間52~105 min,，平均（71±16）min,；術(shù)后引流量為140~480 ml，平均（271±45） ml,。旋轉(zhuǎn)平臺(tái)組手術(shù)時(shí)間50~95 min,，平均（70±15） min；術(shù)后引流量為120~490 ml,，平均（263±47）ml,。兩組的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t手術(shù)時(shí)間＝0.26，P＝0.79；t術(shù)后引流量＝1.63,，P＝0.09）,。
二、膝關(guān)節(jié)影像學(xué)及臨床功能評(píng)價(jià)
所有患者均獲隨訪,，隨訪時(shí)間24~84個(gè)月,，平均37.4個(gè)月。固定平臺(tái)組與旋轉(zhuǎn)平臺(tái)組患者術(shù)前的年齡,、體質(zhì)量指數(shù),、術(shù)前股脛角、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,、HSS評(píng)分及SF-36評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05,，表1）。
固定平臺(tái)組與旋轉(zhuǎn)平臺(tái)組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度由術(shù)前72.8°±13.1°和71.2°±12.8°提高至末次隨訪時(shí)106.5°±9.8°和115.4°±7.9°,，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05,，表2）。X線股脛角由術(shù)前16.8°±5.3°和15.2°±4.7°降至末次隨訪時(shí)5.6°±2.3°和5.2°±2.1°,；HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前（47.5±7.1）分和（49.6±8.9）分提高至末次隨訪時(shí)（89.1±4.6）分和（90.2±5.3）分,；SF-36評(píng)分由術(shù)前（52.3±15.4）分和（50.1±17.9）分提高至末次隨訪時(shí)（81.6±12.3）分和（82.2±14.5）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05,，表2,，圖1，圖2）,。
圖1 女,，41歲，右側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴外翻畸形 A 術(shù)前右膝正,、側(cè)位X線片示關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄,，脛股角19° B 應(yīng)用固定平臺(tái)假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后正,、側(cè)位X線片示下肢力線及假體固定良好
圖2 女,，67歲，右側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴外翻畸形 A 術(shù)前右膝正,、側(cè)位X線片示外側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄,，邊緣骨贅增生，脛股角20° B 應(yīng)用旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),，術(shù)后正,、側(cè)位X線片示膝外翻畸形矯正，下肢力線恢復(fù)正常,，假體穩(wěn)固在位
兩組患者末次隨訪時(shí)術(shù)后X線股脛角,、HSS評(píng)分及SF-36評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表3）；而膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05,，表3）,。
三、并發(fā)癥
兩組各1例患者住院期間出現(xiàn)癥狀性下肢靜脈血栓形成,，臨床表現(xiàn)為患側(cè)下肢腫脹,，急診B超檢查提示為肌間靜脈血栓形成，囑其嚴(yán)格臥床,，抬高患肢，加用抗血栓藥物后癥狀明顯好轉(zhuǎn),。
1例固定平臺(tái)組患者術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬,，關(guān)節(jié)活動(dòng)度為60°~70°，較術(shù)前未見明顯改善,，分析其原因可能為患者體重較大,，對(duì)疼痛耐受性較差，術(shù)后未嚴(yán)格進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉,，2周后轉(zhuǎn)入康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療,，術(shù)后1個(gè)月關(guān)節(jié)僵硬癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善至90°~100°,。
兩組患者均無感染,、假體松動(dòng)或下沉、膝關(guān)節(jié)側(cè)方不穩(wěn)等并發(fā)癥,。
討論
一,、旋轉(zhuǎn)平臺(tái)膝關(guān)節(jié)假體的適應(yīng)證
近年來，許多學(xué)者對(duì)固定平臺(tái)膝關(guān)節(jié)假體和旋轉(zhuǎn)平臺(tái)膝關(guān)節(jié)假體的優(yōu)劣進(jìn)行了深入的研究,，越來越多的醫(yī)生趨向于在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中選擇旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體[6,7,8,9],。固定平臺(tái)假體由于其關(guān)節(jié)受力限制在固定界面，加劇聚乙烯襯墊的磨損,，從長(zhǎng)期角度考慮易引起假體的松動(dòng)及下沉,，減少假體使用壽命。旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體因?yàn)槠渚垡蚁┮r墊的活動(dòng)性而具備一定的自身代償能力,，繼而可最大化假體間的形合度,，降低界面之間的接觸應(yīng)力，理論上擁有降低假體磨損率的優(yōu)勢(shì),。Rees等[10]的研究中發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體可更好地保持優(yōu)良的髕骨軌跡,，維持足夠的髕股關(guān)節(jié)面接觸，其在運(yùn)動(dòng)力學(xué)及生物力學(xué)等多方面的表現(xiàn)更接近于正常膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)機(jī)制,。本研究中兩組患者無一例出現(xiàn)術(shù)后假體松動(dòng)或下沉等并發(fā)癥,，可能原因是隨訪期短，患者尚未出現(xiàn)嚴(yán)重的聚乙烯磨損。但是,，值得注意的是,，聚乙烯襯墊的活動(dòng)性在一定程度上也增加了襯墊脫出的風(fēng)險(xiǎn)，尤其膝外翻畸形患者的軟組織平衡更為困難,，術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)也是導(dǎo)致襯墊相關(guān)并發(fā)癥的另一重要因素,，因此假體的選擇應(yīng)慎重考慮。
本研究結(jié)果顯示,，以下患者更適合選擇旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體：（1）較為年輕的患者,，這類患者較高齡患者活動(dòng)量更大，假體使用時(shí)間更長(zhǎng),，聚乙烯襯墊的磨損也更為頻繁,，旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體更能發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)；（2）體質(zhì)量指數(shù)較高的患者,，此類患者關(guān)節(jié)負(fù)重較大,，襯墊與假體間的局部應(yīng)力較高，旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體能有效地分散局部應(yīng)力,，降低假體松動(dòng)或下沉的風(fēng)險(xiǎn),；（3）術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度較差或?qū)﹃P(guān)節(jié)活動(dòng)度要求較高的患者，旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善明顯優(yōu)于固定平臺(tái)假體,，因此可以優(yōu)先考慮應(yīng)用旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體,；（4）髕股關(guān)節(jié)功能不良的患者，旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體另一個(gè)潛在優(yōu)勢(shì)是因其旋轉(zhuǎn)活動(dòng)性而具備自動(dòng)調(diào)整下肢機(jī)械力線的功能,，最大程度地減少術(shù)后假體旋轉(zhuǎn)不良,，從而改善髕骨軌跡及髕股關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后髕骨相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,。
二,、固定平臺(tái)假體與旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體的療效比較旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體雖在理論和體外實(shí)驗(yàn)中證實(shí)上述優(yōu)點(diǎn)，但是其臨床療效是否優(yōu)于固定平臺(tái)假體,，目前國(guó)際上并未達(dá)成共識(shí),。Harrington等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后2年的早期隨訪中固定平臺(tái)假體和旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,、KSS評(píng)分,、放射學(xué)結(jié)果并無差別。Smith等[12]的一項(xiàng)meta分析中發(fā)現(xiàn)固定平臺(tái)假體和旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體置換術(shù)后2.3年,、3.5年和3.8年時(shí),，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、KSS評(píng)分及HSS評(píng)分比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。本研究分析了兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,、X線股脛角,、HSS評(píng)分及SF-36評(píng)分，HSS評(píng)分及SF-36評(píng)分別代表患者的膝關(guān)節(jié)功能及主觀滿意度,，X線股脛角代表患者膝關(guān)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn),；統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示固定平臺(tái)假體及旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體均能在一定程度上改善患者的影像學(xué)及臨床功能，提高患者對(duì)生活質(zhì)量的主觀滿意度,；且兩種假體在X線股脛角,、HSS評(píng)分及SF-36評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
本研究結(jié)果顯示,，雖然固定平臺(tái)假體及旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體均可明顯改善患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,，但是旋轉(zhuǎn)平臺(tái)組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于固定平臺(tái)組患者，分析其原因可能與旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體的自身代償能力有關(guān),。膝關(guān)節(jié)在屈曲活動(dòng)時(shí),，脛骨平臺(tái)前移及輕度內(nèi)旋，脛骨平臺(tái)假體在側(cè)方,、前后及內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)對(duì)位不佳時(shí)均可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,，旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體在理論上解決了這一問題,，由于其聚乙烯襯墊的活動(dòng)性而使脛骨及股骨假體在一定范圍內(nèi)可自行調(diào)整其相對(duì)位置，從而使假體活動(dòng)更加接近正常膝關(guān)節(jié)的生理活動(dòng),。同時(shí),，患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受到假體選擇、手術(shù)技術(shù),、軟組織攣縮程度,、術(shù)后功能康復(fù)鍛煉等多種因素的影響，假體的選擇可能是其中一個(gè)相對(duì)重要的影響因素,，但各因素之間的協(xié)同作用還需要更為詳細(xì)的研究,。
三、膝外翻畸形全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的軟組織平衡技術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的良好結(jié)果取決于許多因素：術(shù)后下肢力線,、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,、髕骨軌跡、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等,。關(guān)于術(shù)中軟組織的松解,、平衡，由于手術(shù)及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不同,，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),。而術(shù)中軟組織平衡保證了膝關(guān)節(jié)在屈伸狀態(tài)下的穩(wěn)定性，因此其在假體的耐久性上起到了關(guān)鍵性作用,。膝外翻畸形患者常伴有股骨外側(cè)髁缺損,、外側(cè)軟組織攣縮及內(nèi)側(cè)軟組織松弛,，故膝外翻畸形軟組織平衡的重點(diǎn)在于外側(cè)結(jié)構(gòu)，術(shù)中應(yīng)盡量避免內(nèi)側(cè)軟組織過度松解,。
膝外側(cè)結(jié)構(gòu)包括髂脛束,、外側(cè)副韌帶、腘肌腱及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊等,。對(duì)于外側(cè)軟組織的松解,、平衡，目前存在不同的觀點(diǎn),。Whiteside[13]提出外側(cè)軟組織的松解應(yīng)參考伸,、屈間隙的平衡，即伸直位緊張以松解髂脛束及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊為主,；屈曲位緊張以松解肌腱及韌帶為主,；而屈、伸位均緊張時(shí)以松解外側(cè)副韌帶為主,。而Mihalko等[14]認(rèn)為外側(cè)副韌帶為膝關(guān)節(jié)屈伸狀態(tài)下的首要穩(wěn)定結(jié)構(gòu),，同時(shí)其也影響脛骨的外旋機(jī)制，所以應(yīng)首先松解外側(cè)副韌帶以保證足夠的外翻矯形,。我們認(rèn)為無論采用何種松解方式,，均應(yīng)謹(jǐn)慎、細(xì)致,，邊松解邊評(píng)估,，反復(fù)觸及軟組織緊張部位，感受其張力變化,，避免過度松解引起膝關(guān)節(jié)遲發(fā)性不穩(wěn),，進(jìn)而影響手術(shù)效果。
有些學(xué)者認(rèn)為術(shù)中軟組織的失平衡不可預(yù)測(cè),，其理論基于多階梯爆發(fā)理論[15],。此觀點(diǎn)有助于術(shù)者在術(shù)中對(duì)軟組織松解進(jìn)行合理評(píng)估，同時(shí)也能解釋部分患者隨時(shí)間的推移出現(xiàn)突然的關(guān)節(jié)遲發(fā)不穩(wěn)癥狀,。我們認(rèn)為術(shù)中軟組織的合理評(píng)估較為關(guān)鍵,，軟組織的松解程度與其纖維化有著密切關(guān)系。對(duì)于輕,、中度的膝外翻畸形患者,，其外側(cè)軟組織仍保持較好的柔韌性，纖維變性程度較輕,，盡量以最小的松解達(dá)到最大的平衡,，其術(shù)后臨床療效較為樂觀。另外,，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),，腘肌腱在后外側(cè)角中是重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),，其存在保證了膝關(guān)節(jié)的外旋穩(wěn)定性，盡管膝外翻畸形外側(cè)軟組織常有不同程度的緊張,、攣縮,，但術(shù)中應(yīng)盡量避免腘肌腱的損傷。尤其當(dāng)應(yīng)用旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體時(shí),，腘肌腱作為膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)重要的橫向穩(wěn)定結(jié)構(gòu),，其功能至關(guān)重要，有助于穩(wěn)定后方聯(lián)膝機(jī)構(gòu),。
四,、本研究的局限性（1）本研究總體隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效仍需觀察,；（2）本研究為回顧性分析,，其結(jié)論的可靠性可能與隨機(jī)分組前瞻性研究存在一定的差異，未來尚需更大量的病例來明確不同假體的療效差異,；（3）本組資料主要針對(duì)平臺(tái)假體不同進(jìn)行分析,，而保留后十字韌帶型或不保留后十字韌帶型假體的不同也會(huì)影響術(shù)后療效，有待于進(jìn)一步的研究,。
綜上所述,，對(duì)于輕、中度膝關(guān)節(jié)外翻畸形,，兩種假體在相同的軟組織平衡技術(shù)下均可改善患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、矯正外翻畸形,，近期療效滿意,。旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體在術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善上優(yōu)于固定平臺(tái)假體，可能與其自身代償能力有關(guān),，但并未發(fā)現(xiàn)兩種假體在糾正外翻畸形,，改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能等方面存在明顯差異。
