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學(xué)術(shù)︱中國(guó)微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的現(xiàn)狀和將來(lái)

來(lái)源/原文刊載于《中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）》

作者/廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 白波 陳玉書(shū)

白波,，博士,，教授，博士研究生導(dǎo)師,，骨科學(xué)科帶頭人,，美國(guó)紐約大學(xué)博士后研究員，先后擔(dān)任廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院外科兼骨科主任,、副院長(zhǎng),、省骨科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任、廣州骨科研究所副所長(zhǎng)等,。為廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)分會(huì)創(chuàng)始人及首任主任委員,。

微創(chuàng)是外科各大領(lǐng)域在21 世紀(jì)尋求突破的新技術(shù)，是醫(yī)患雙方的共同追求目標(biāo),。微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在骨科領(lǐng)域同樣引起了廣大的關(guān)注,，是關(guān)節(jié)外科當(dāng)今研究的熱點(diǎn)問(wèn)題,。國(guó)內(nèi)眾多的醫(yī)院已采用微創(chuàng)的方式進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換，但報(bào)道不盡相同,。本文回顧了微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)目前在我國(guó)發(fā)展的情況,，著重歸納了微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)入路以及其優(yōu)缺點(diǎn),，以便于將該項(xiàng)技術(shù)更廣泛地推廣應(yīng)用,。

微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是對(duì)髖關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行治療的一種新途徑,，但是該技術(shù)相比傳統(tǒng)的全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療應(yīng)用范圍較窄,，目前只適用于身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)＜30且為初次髖關(guān)節(jié)置換的患者,，如股骨頸骨折,，股骨頭缺血性壞死，骨關(guān)節(jié)炎等病例; 而對(duì)于髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮,、重度髖臼發(fā)育不良,、髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,、既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史,、髖關(guān)節(jié)翻修以及需用骨水泥假體等患者均不適合。

微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是以傳統(tǒng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)為基礎(chǔ)而發(fā)展,。目前微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)入路有5種(前側(cè)入路，前外側(cè)入路,，外側(cè)入路,，后側(cè)入路和后外側(cè)入路)，每種手術(shù)入路的目的均是為了能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷,，更少的失血量,，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)固并快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間,，降低一定的醫(yī)療費(fèi)用等,。縱觀(guān)現(xiàn)有的報(bào)道,，目前臨床上常用的微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)入路為前側(cè)入路,、前外側(cè)入路和后外側(cè)入路。因?yàn)榍皞?cè)入路通過(guò)縫匠肌和闊筋膜張肌之間的肌間隙來(lái)顯露髖關(guān)節(jié),，不切斷下肢的股方肌,、梨狀肌、臀中肌等外旋肌群,，所以具有術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低,，術(shù)后步態(tài)力學(xué)更好,，康復(fù)快速等優(yōu)勢(shì),。

本科運(yùn)用該手術(shù)入路對(duì)股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折等患者進(jìn)行微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)所獲得的臨床效果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相一致,。術(shù)中體會(huì): (1) 該入路對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)募∪鈸p傷輕微,，單純通過(guò)肌間隙平面即可顯露術(shù)野; (2)手術(shù)切口延長(zhǎng)不超過(guò)8cm，一般不會(huì)損傷股外側(cè)皮神經(jīng)與縫匠肌內(nèi)側(cè)的神經(jīng)血管束;(3)在保證患者體位平衡狀態(tài)下,，可稍墊高骶部,，有利于暴露髖關(guān)節(jié)，但在銼磨髖臼時(shí)要參照人體的中軸線(xiàn)來(lái)確定臼杯的外展角; (4)通過(guò)調(diào)整手術(shù)床適當(dāng)過(guò)伸髖關(guān)節(jié)并內(nèi)收外旋患肢,，有利于暴露股骨端進(jìn)行軟組織的充分松解,，從而便于股骨髓腔擴(kuò)髓。前外側(cè)入路是處于臀中肌的前1/3和后2/3之間的手術(shù)入路,，十分利于暴露髖關(guān)節(jié)的前方,，有助于進(jìn)行股骨頸的二次截骨,。

國(guó)內(nèi)大量的學(xué)者對(duì)該手術(shù)入路也展開(kāi)了研究并取得了良好的臨床療效,，同時(shí)也歸納了術(shù)中經(jīng)驗(yàn): 首先要注意分離出所有止于大粗隆上的肌纖維，并清理髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊以利于髖關(guān)節(jié)脫位; 第二,，不能過(guò)度地內(nèi)收屈曲髖關(guān)節(jié),，以避免損傷外展肌; 第三，不能用擺鋸一次性對(duì)股骨頸進(jìn)行截骨,，當(dāng)擺鋸到達(dá)大粗隆時(shí)停止截骨并改用骨刀完成截骨，以保護(hù)大粗隆的完整性; 第四,，銼磨髖臼時(shí)，要將銼磨器放到髖臼的底部并平穩(wěn)銼磨以避免出現(xiàn)偏心性銼磨; 第五,，擴(kuò)髓腔時(shí)，髓腔開(kāi)口必須要足夠大,，這有利于髓腔銼與植入物在中立位對(duì)線(xiàn),，同時(shí)也按“由小到大”的順序逐步擴(kuò)髓,。

后外側(cè)入路是傳統(tǒng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的常用手術(shù)入路,，大多數(shù)術(shù)者對(duì)其十分熟悉，容易掌握,。微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)所采用的后外側(cè)入路相對(duì)來(lái)說(shuō)更小型化和精確化，曾有學(xué)者指出后外側(cè)小切口入路,，通過(guò)肌間隙進(jìn)入,，不切斷梨狀肌、閉孔內(nèi)肌,、孖上肌和孖下肌,，完全可達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)的要求。大量的文獻(xiàn)均報(bào)道使用該手術(shù)入路比傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有軟組織損傷小,、手術(shù)安全,、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。

在術(shù)中要注意以下事項(xiàng): (1)手術(shù)床保持水平狀態(tài),，必須牢固固定骨盆，術(shù)中才能方便暴露髖臼和股骨以及正確判斷髖臼的前傾角和下肢的長(zhǎng)度; (2)注意結(jié)扎梨狀肌下緣的臀下動(dòng)脈分支和股方肌上緣的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支,，以避免術(shù)后出血;(3)使用二次截骨技術(shù)有利于股骨頭的取出; (4)注意清理髖關(guān)節(jié)的后方關(guān)節(jié)囊,，而且對(duì)于先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等患者，同時(shí)要清理髖關(guān)節(jié)的前方關(guān)節(jié)囊以利于延長(zhǎng)患肢,，但是對(duì)于新鮮股骨頸骨折患者不主張切除其前方關(guān)節(jié)囊以避免術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位;(5)銼髓腔時(shí)同樣要遵循“由小到大”的原則,，避免后傾擴(kuò)髓。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,，不少學(xué)者也運(yùn)用前外側(cè)臀中肌和闊肌膜張肌間隙(orthopadische chirurgie München,，OCM)入路進(jìn)行微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。因?yàn)?/span>OCM入路的微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)不干擾髖關(guān)節(jié)周?chē)魏我唤M肌群,，術(shù)后可以完整修復(fù)前方關(guān)節(jié)囊,，從而患者術(shù)后可早期下地負(fù)重行走。朱慶生等采用4種常用的微創(chuàng)入路對(duì)9例116髖進(jìn)行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究結(jié)果指出,，OCM手術(shù)入路較其他微創(chuàng)入路更符合微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的理念,。楊重飛等的研究提出OCM入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與后外側(cè)入路手術(shù)相比，能夠顯著減少患者出血，減輕術(shù)后疼痛,，加速康復(fù)過(guò)程,。陳凱等采用OCM 入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，臨床應(yīng)用30 例30 髖,，置換過(guò)程順利,，效果滿(mǎn)意。然而,，有學(xué)者指出使用該手術(shù)入路時(shí),，在術(shù)中必須要處理好髖臼假體的安放和股骨的暴露兩大難題。因?yàn)檫@種手術(shù)入路經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致過(guò)大的前傾放置髖臼假體,，從而導(dǎo)致術(shù)后髖關(guān)節(jié)前脫位的可能; 過(guò)于內(nèi)收外旋后伸暴露股骨時(shí)會(huì)出現(xiàn)股骨干骨折的可能,，而當(dāng)內(nèi)收外旋后伸不足時(shí)會(huì)發(fā)生髓腔銼磨銼髓腔移位，從而導(dǎo)致術(shù)后容易出現(xiàn)股骨假體柄穿出皮質(zhì)骨而進(jìn)行翻修術(shù),。

 與此同時(shí),，亦有不少學(xué)者主張運(yùn)用雙切口手術(shù)入路行微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。因?yàn)樵撌中g(shù)方式是經(jīng)股直肌,、縫匠肌與闊筋膜張肌的肌間隙進(jìn)行髖臼安放,，后方是經(jīng)臀大肌、臀中肌和臀小肌肌纖維之間分離的間隙進(jìn)行股骨假體安放,，不干擾臀中肌和外旋肌群的附麗點(diǎn),，從而可減輕術(shù)后疼痛和早期下地負(fù)重。然而,，該入路操作較復(fù)雜,，股骨的準(zhǔn)備與假體安放都需在C臂機(jī)透視下完成，而且在股骨的準(zhǔn)備時(shí)容易出現(xiàn)股骨距劈裂; 在假體安放過(guò)程時(shí)容易發(fā)生假體型號(hào)過(guò)小,。亦有學(xué)者指出運(yùn)用這種手術(shù)入路時(shí),，在術(shù)中需作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整: (1)前方皮膚切口采用Smith－Peterson切口遠(yuǎn)1/3頸基底切口，這樣既可避開(kāi)重要的血管神經(jīng),，起到保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)的作用,，同時(shí)在磨臼時(shí)，又有利于維持滿(mǎn)意的髖臼前傾角; (2)后方切口手術(shù)時(shí),，將髖關(guān)節(jié)處于內(nèi)收外旋位,，為了避免準(zhǔn)備股骨髓腔時(shí)髖臼銼頸與髖臼外后方的撞擊阻擋，所以相應(yīng)調(diào)整皮膚切口與股骨縱軸大約成50°左右,，這樣便可讓髓腔銼容易通過(guò)切口; (3)整個(gè)手術(shù)過(guò)程都必須要有C 臂機(jī)的透視監(jiān)護(hù),。

近年來(lái)，SuperPath技術(shù)的出現(xiàn)將微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的技術(shù)水平進(jìn)一步提高,。因?yàn)樗墙?jīng)梨狀肌和臀小肌的間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié),，借助于經(jīng)皮穿刺套筒完成髖臼側(cè)準(zhǔn)備,，避免了傳統(tǒng)手術(shù)切除髖關(guān)節(jié)周?chē)?/span>4～5個(gè)肌腱的創(chuàng)傷，可以最大程度地保留髖關(guān)節(jié)完整的軟組織,，不損傷外旋肌群,，從而使患者的髖關(guān)節(jié)功能更快地恢復(fù)日常活動(dòng)功能,。該技術(shù)最大的特點(diǎn)為: (1)能夠做到非常完整的軟組織的保留; (2)不影響任何手術(shù)視野; (3)不需要特別的手術(shù)床等手術(shù)工具; (4)在醫(yī)生感覺(jué)手術(shù)比較困難的時(shí)候,，隨時(shí)可以更改成標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)入路。

微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的最終目的是以更小的創(chuàng)傷獲得更快的術(shù)后康復(fù),，從而獲得非常良好的療效。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展,，微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的愈加進(jìn)步,，目前有關(guān)微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)達(dá)到共識(shí)的優(yōu)勢(shì)為: (1)更少的失血和肌肉破壞，使術(shù)后髖關(guān)節(jié)更穩(wěn)定,，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得更好;(2)更少的術(shù)后疼痛; (3)縮短住院時(shí)間使患者更快的康復(fù),，減少所需要的物理治療; (4)更小的皮膚切口，更小的少時(shí)瘢痕; (5)降低了費(fèi)用; (6)術(shù)后髖關(guān)節(jié)更穩(wěn)定; (7)感染率低; (8)患者近期滿(mǎn)意度高,。

然而,，現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)所取得的臨床療效均以早期效果為主,，仍需要大量的隨機(jī)對(duì)比研究,，進(jìn)一步評(píng)價(jià)后期效果，而且據(jù)報(bào)道微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)手術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥與醫(yī)源性神經(jīng)損傷的概率比傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)手術(shù)有所增高,。楊廣忠等認(rèn)為微創(chuàng)切口較傳統(tǒng)切口的并發(fā)癥有所增加,，比如假體周?chē)钦邸⒀[等,。理論上微創(chuàng)手術(shù)切口小,，術(shù)中難以辨認(rèn)神經(jīng)，增加了損傷神經(jīng)的機(jī)會(huì),。秦嘯龍等報(bào)道23具成人尸體標(biāo)本共46髖發(fā)現(xiàn)28．3%的股前外側(cè)皮神經(jīng)在出腹股溝韌帶之前已經(jīng)發(fā)出分支,。因此，在術(shù)中放置特殊拉鉤時(shí)易拉傷股前外側(cè)皮神經(jīng),。

微創(chuàng)傷不等于小切口,。切口小固然創(chuàng)傷小，但片面地追求小切口,，盲目地剝離,，粗暴牽拉導(dǎo)致廣泛軟組織的破壞，這并不是微創(chuàng)手術(shù)的初衷,，恰恰適得其反,。因此,，微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的要求較高，需要具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與精湛的手術(shù)技巧的外科醫(yī)生配備特殊的手術(shù)器械進(jìn)行操作,。而且微創(chuàng)技術(shù)和暴露范圍小,，并不適合有髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直僵硬、嚴(yán)重畸形,、旋轉(zhuǎn)明顯受限等患者,。如果只顧追求微創(chuàng)，必會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng),，失血量以及創(chuàng)傷的增加,。因此，一方面必須嚴(yán)格掌握本手術(shù)的適應(yīng)證,，另一方面該技術(shù)的推廣應(yīng)用還需要較長(zhǎng)時(shí)期的學(xué)習(xí)曲線(xiàn),。

全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已被證明是最為成功運(yùn)用假體置換的一項(xiàng)手術(shù),，可有效地解決髖關(guān)節(jié)疼痛并恢復(fù)其功能; 況且,，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的累積與醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，假體設(shè)計(jì)與人工髖關(guān)節(jié)技術(shù)得到了極大的改進(jìn),，促進(jìn)了微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的日漸發(fā)展,，使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更安全有效; 同時(shí)，也使人們加深了對(duì)髖關(guān)節(jié)疾病的認(rèn)識(shí),。然而在骨科領(lǐng)域中,，微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種新興技術(shù)，現(xiàn)今還處于初級(jí)階段; 而且該技術(shù)目前受到較高技術(shù)的要求和骨科學(xué)傳統(tǒng)觀(guān)念等因素的制約,，微創(chuàng)傷技術(shù)到現(xiàn)在為止還沒(méi)有達(dá)成共識(shí),。因?yàn)槲?chuàng)傷是一個(gè)需要被不斷推進(jìn)和執(zhí)行的概念，需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn),，其中包括充足的術(shù)前準(zhǔn)備(下肢長(zhǎng)度,、股骨以及髖臼模板等的測(cè)量) 和手術(shù)技巧的運(yùn)用( 手術(shù)切口的大少、利用“移動(dòng)窗口”技術(shù),、微創(chuàng)特殊器械的操作,、髖臼的暴露與臼杯的植入、股骨端的暴露與假體植入等) ,，同時(shí)也需要運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)大樣本的病例進(jìn)行綜合分析評(píng)價(jià),，才能得到一致的認(rèn)可。

綜合現(xiàn)有的資料可知,，后外側(cè)微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)入路最適宜初學(xué)者,，因?yàn)樵撊肼肥莻鹘y(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換的常用入路，操作方便,，術(shù)者易于領(lǐng)會(huì),，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)相對(duì)較短,。而且隨著數(shù)字骨科的發(fā)展，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航和3D 技術(shù)的出現(xiàn),，可以有效地解決二維模擬的術(shù)前缺陷,，又能夠克服術(shù)中困難的解剖定位等問(wèn)題，從而降低微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥,，大幅度地?cái)U(kuò)闊了微創(chuàng)全髖的前景,。因此，微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展方向必將離不開(kāi)數(shù)字骨科的術(shù)前模擬和術(shù)中導(dǎo)航,，手術(shù)器械的改進(jìn),，假體設(shè)計(jì)的個(gè)性化，術(shù)者技巧的提高等多方面的綜合發(fā)展,。

總之,，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，將來(lái)大部分的外科手術(shù)會(huì)向微創(chuàng)方向發(fā)展,，全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)也會(huì)逐步向微創(chuàng)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)過(guò)度,，這一點(diǎn)是所有人都認(rèn)同的，也是骨科微創(chuàng)領(lǐng)域一條共同的路,，只是現(xiàn)在正處于探索和研究的過(guò)程中,。因此，筆者堅(jiān)信在不久的將