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文刊載于《中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）》

作者/上海交通大學(xué)附屬上海第六人民醫(yī)院 王俏杰 張先龍 

理想的負(fù)重界面材料應(yīng)當(dāng)具有的特點(diǎn)包括: 低摩擦系數(shù),、產(chǎn)生的磨損顆粒少、磨損顆粒引發(fā)的組織反應(yīng)小,、耐第三體磨損以及允許充分的液膜潤滑,。過去近20年里，第二代金屬材料,、高交聯(lián)聚乙烯,、及新型生物陶瓷的出現(xiàn)，極大地促進(jìn)了關(guān)節(jié)外科的整體治療效果,。目前已有的承重界面可以分成兩大類,，第一類是“硬對(duì)軟”的組合，材料為金屬或陶瓷對(duì)聚乙烯; 第二類是“硬對(duì)硬”的組合,，相同的硬質(zhì)材料互相作用,，包括陶瓷對(duì)陶瓷，金屬對(duì)金屬,。

根據(jù)美國174家醫(yī)院從2001年到2012年間105000例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的抽樣統(tǒng)計(jì)顯示,，2012年59% 的THA 使用金屬對(duì)高交聯(lián)聚乙烯，同時(shí),，陶瓷對(duì)聚乙烯/高交聯(lián)聚乙烯的比例持續(xù)上升,，從2001年的6%上升到2012年的38%，陶瓷對(duì)陶瓷的使用比例從2004年的11%降至2012年的1%,，而金屬對(duì)金屬的使用比例從2007年的31%到2012年已降至1%,。這些數(shù)據(jù)的變化，反映出臨床使用過程中關(guān)節(jié)外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和關(guān)注的一些問題,。我國目前尚無負(fù)重面材料使用比例方面的完整統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),，但總體趨勢是，在年輕或活動(dòng)量大的患者中,，陶瓷對(duì)陶瓷或陶瓷對(duì)高交聯(lián)聚乙烯的組合正受到越來越多醫(yī)生的認(rèn)可和推崇,。

(一) 金屬或陶瓷對(duì)高交聯(lián)聚乙烯

20世紀(jì)70年代后期出現(xiàn)的高交聯(lián)聚乙烯(high cross－linked polyethylene，HXLPE) 相較于傳統(tǒng)的高分子聚乙烯具有更好的磨損特性,，已成為髖關(guān)節(jié)置換的常用負(fù)重面材料,。交聯(lián)能改善對(duì)接觸磨損和腐蝕磨損的抵抗能力，且交聯(lián)程度越高,，耐磨性能越好,。HXLPE 的磨損率與傳統(tǒng)聚乙烯相比降低了60% ～ 90%，內(nèi)襯磨損率約為0. 01 mm/ 年,，其優(yōu)勢不言而喻,，臨床研究同樣支持這一觀點(diǎn)。然而,，交聯(lián)對(duì)韌度,、延展性以及抵抗疲勞裂紋形成有負(fù)面影響,，交聯(lián)過程中會(huì)產(chǎn)生自由基，可引起氧化降解,。第二代HXLPE使用了諸多新技術(shù),，連續(xù)多循環(huán)輻射退火可有效維持最佳結(jié)晶粒度和機(jī)械特性，減少自由基和氧化而不需要復(fù)熔,。在生產(chǎn)過程中加入抗氧化劑維生素E 的第三代HXLPE 能在材料氧化水平改善磨損特性,，其磨損顆粒誘發(fā)的骨溶解反應(yīng)顯著小于未復(fù)合維生素E的傳統(tǒng)高交聯(lián)聚乙烯顆粒。

一項(xiàng)髖關(guān)節(jié)模擬研究顯示,，穩(wěn)定摻入維生素E 的高交聯(lián)聚乙烯磨損率相比傳統(tǒng)高分子聚乙烯降低4～10倍,，其極限強(qiáng)度、屈服強(qiáng)度,、延展性和疲勞抗性顯著優(yōu)于復(fù)熔高交聯(lián)聚乙烯,。

陶瓷股骨頭的表面光滑度要顯著優(yōu)于金屬股骨頭。與金屬－高交聯(lián)聚乙烯的組合相比,，陶瓷－高交聯(lián)聚乙烯的容積磨損率可以降低約50%。黑晶(是表面陶瓷化的鋯鈮合金,，具有陶瓷的優(yōu)異表面性能,，同時(shí)又避免了陶瓷碎裂的風(fēng)險(xiǎn)，黑晶與高交聯(lián)聚乙烯的組合也是一種良好的負(fù)重界面選擇,。

目前為止,，文獻(xiàn)中還沒有關(guān)于高交聯(lián)聚乙烯界面磨損造成骨溶解而需要翻修的大宗病例報(bào)道，失敗的病例主要原因?yàn)楦呓宦?lián)聚乙烯內(nèi)襯的機(jī)械斷裂,。由于高交聯(lián)聚乙烯對(duì)抗粗糙表面或第三體磨損的能力較傳統(tǒng)聚乙烯有所下降,，因此，金屬,、陶瓷或黑晶對(duì)高交聯(lián)聚乙烯組合的遠(yuǎn)期臨床結(jié)果仍需進(jìn)一步長時(shí)間的隨訪觀察,。

(二)陶瓷對(duì)陶瓷(CoC)陶瓷對(duì)陶瓷負(fù)重界面已在臨床使用40余年。陶瓷對(duì)陶瓷負(fù)重界面具有諸多優(yōu)勢,，包括:(1)硬度高,，耐磨性能好;(2)親水性好，能改善假體表面濕性,，使陶瓷界面間保持潤滑,，減少黏著性磨損; (3)陶瓷材料為生物惰性材料，陶瓷磨損顆粒生物學(xué)特性穩(wěn)定,，致炎作用顯著降低,。低磨損率和穩(wěn)定的生物學(xué)特性使CoC假體骨溶解發(fā)生率大大降低。脆性高是陶瓷材料的先天缺陷,，因此假體破裂成為CoC假體的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥,。第三代陶瓷(高純氧化鋁陶瓷)內(nèi)襯的碎裂發(fā)生率為0.032%,，陶瓷頭的碎裂發(fā)生率為0.021%。第四代陶瓷是在氧化鋁基質(zhì)內(nèi)加入一定量的氧化鋯等材料形成的復(fù)合陶瓷(Delta 陶瓷) ,，相比于上一代陶瓷,，Delta陶瓷的強(qiáng)度和韌性均有較大程度的改善，可以制成薄壁的陶瓷內(nèi)襯,，便于大直徑股骨頭的使用; 同時(shí)股骨頭厚度可以減低,，可以在股骨頭內(nèi)部增加金屬轉(zhuǎn)換錐，解決了翻修手術(shù)保留股骨假體時(shí)不能使用CoC 界面的問題,。Delta 陶瓷股骨頭的碎裂發(fā)生率為0.002%,，約為上一代陶瓷的1/10，但是Delta 陶瓷內(nèi)襯的發(fā)生率仍有0.028%,，并無顯著降低,。目前國內(nèi)已有Delta 陶瓷碎裂的病例報(bào)道。

CoC界面的另一個(gè)潛在問題是異響,。國外文獻(xiàn)薈萃分析顯示,，CoC界面全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)異響的發(fā)生率平均為2.4% (范圍0.7% ～20%)，這種異響出現(xiàn)時(shí)間較晚,，而且常為持續(xù)性,，無法自行緩解，可能需要通過翻修手術(shù)更換界面材料才能得到解決,。國內(nèi)亦有少數(shù)病例報(bào)道,，華西醫(yī)院觀察到CoC全髖術(shù)后關(guān)節(jié)異響發(fā)生率在1%左右，多發(fā)生在髖關(guān)節(jié)屈曲過程中,，而且絕大多數(shù)患者異響感在術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)逐漸消失,，與國外文獻(xiàn)報(bào)道有所不同。液膜潤滑不理想導(dǎo)致的摩擦力增加被認(rèn)為是產(chǎn)生異響的根本原因,，而假體安裝角度不合理造成邊緣負(fù)荷增加,、第三體進(jìn)入以及半脫位都可能造成上述情況，另外,，體重指數(shù)過高以及某些特定假體設(shè)計(jì)也是造成異響的原因,。盡管陶瓷材料存在上述缺陷，但由于其優(yōu)異的摩擦學(xué)性能,、磨損顆粒組織反應(yīng)小,、可以使用大直徑股骨頭從而增加穩(wěn)定性等顯著優(yōu)勢，再加上Delta陶瓷的出現(xiàn)使陶瓷碎裂概率顯著降低,，我國目前CoC負(fù)重界面的使用逐年增加,，但具體占THA患者多大比例尚無準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。然而，CoC負(fù)重界面THA對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高,，對(duì)假體安放角度的精確性要求較高,，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)可能出現(xiàn)的問題給予足夠的關(guān)注。

(三) 金屬磨損與腐蝕

金屬對(duì)金屬(MoM)負(fù)重界面假體早在40多年前就被提出,，早期由于材料配伍,、制作工藝等方面的原因，松動(dòng),、脫位,、金屬離子污染等并發(fā)癥發(fā)生率高，因而被棄用,。隨著新材料,、設(shè)計(jì)、制作工藝以及植入技術(shù)的提高,，金屬對(duì)金屬負(fù)重面之間的摩擦系數(shù)顯著降低,。同時(shí)由于其磨損不產(chǎn)生聚乙烯磨損顆粒，使骨溶解發(fā)生率顯著降低,，而且大直徑球頭金屬對(duì)金屬假體的使用能顯著降低脫位率,，提高患者的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。上述優(yōu)勢使得金屬對(duì)金屬負(fù)重界面假體在10余年前曾經(jīng)在美國等國家風(fēng)靡一時(shí),，我國部分大型醫(yī)院也逐漸較大規(guī)模的針對(duì)年輕患者開展了表面置換和大直徑球頭金屬對(duì)金屬THA手術(shù),，取得了較好的臨床效果。

但是,，隨著隨訪時(shí)間的延長，MoM假體存在的一些問題也逐漸受到關(guān)注,。來自澳大利亞人工關(guān)節(jié)登記中心的數(shù)據(jù)顯示,，MoM 負(fù)重界面全髖關(guān)節(jié)假體的5年翻修率為96%，10年的翻修率為15.5%;而來自英國登記中心的數(shù)據(jù)提示,，MoM負(fù)重界面全髖假體5年和9年的翻修率分別為7.7%和17.7%,，以翻修率為指標(biāo)的臨床結(jié)果顯著差于其他負(fù)重界面組合。而新西蘭人工關(guān)節(jié)登記中心的數(shù)據(jù)顯示,，球頭直徑≤28mm的MoM 假體的翻修率顯著低于陶瓷對(duì)陶瓷,、陶瓷對(duì)聚乙烯以及金屬對(duì)聚乙烯組合的假體，而球頭直徑≥ 36mm的MoM假體臨床效果不滿意,。同樣,，對(duì)澳大利亞登記中心的數(shù)據(jù)進(jìn)一步分層分析提示，球頭直徑≤28mm的MoM假體的5年和10年翻修率分別為3.7%和5.7%,，這一結(jié)果優(yōu)于傳統(tǒng)聚乙烯界面,。因此，球頭直徑對(duì)于MoM 假體的翻修率存在明確影響。除了球頭直徑以外,，MoM 假體的設(shè)計(jì)缺陷( 低輪廓非半球形臼杯設(shè)計(jì),、過大或過小的公差帶) 、術(shù)中假體安裝角度不理想等都會(huì)增加翻修的風(fēng)險(xiǎn),。2010年美國強(qiáng)生公司ASＲ金屬－金屬假體的撤市對(duì)MoM 界面人工髖關(guān)節(jié)的使用造成了很大的影響,，MoM可能存在的其他風(fēng)險(xiǎn)還包括局部軟組織反應(yīng)、假體周圍骨壞死以及潛在的金屬離子毒性,。MoM引起局部軟組織反應(yīng)的機(jī)制尚不完全清楚,，有學(xué)者提出根據(jù)對(duì)炎性假瘤的分析研究結(jié)果提出假說，認(rèn)為引起局部軟組織反應(yīng)的并不是金屬離子本身,，而是大量納米級(jí)大小的金屬磨損顆粒,，這些磨損顆粒被巨噬細(xì)胞吞噬后，在其吞噬小體的酸性環(huán)境下,，鈷離子大量溶解,，直至巨噬細(xì)胞凋亡時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的大量鈷離子釋放出來形成鈷離子波,，其局部濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過血清或滑液內(nèi)的鈷離子濃度,，造成其周圍的成纖維細(xì)胞大量壞死，形成炎性假瘤等軟組織反應(yīng),。

正因?yàn)镸oM存在的這些問題,，目前其在國內(nèi)外的使用比例已逐年顯著下降。對(duì)于使用MoM 假體進(jìn)行過THA 的患者,，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床隨訪,，采用的隨訪監(jiān)測手段可以包括血清鈷、鉻離子濃度監(jiān)測,、超聲檢查以及減金屬偽影磁共振檢查等,。在MoM 相關(guān)問題的原因沒有完全研究清楚、材料和假體設(shè)計(jì)未獲得滿意的改進(jìn)以及大樣本長期隨訪結(jié)果沒有證明其安全性之前,，避免MoM 潛在并發(fā)癥的最佳辦法就是嚴(yán)格謹(jǐn)慎使用MoM 假體,，或者選擇其他的負(fù)重界面。如果要使用MoM假體行THA,，在患者選擇時(shí)需要更加謹(jǐn)慎,，必須避免選擇嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、有金屬過敏史,、育齡期婦女以及腎功能不全的患者,。手術(shù)技術(shù)上應(yīng)當(dāng)更注重髖臼假體的安裝準(zhǔn)確性，避免出現(xiàn)過度外展和前傾安裝,。在假體的選擇上應(yīng)當(dāng)盡可能選擇有良好設(shè)計(jì)和臨床結(jié)果的假體,。

組配式假體頸－柄結(jié)合錐部或頭－頸結(jié)合錐部的金屬腐蝕也可能造成局部軟組織反應(yīng),，形成炎性假瘤，造成軟組織破壞,。其組織學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)為假體周圍軟組織內(nèi)以淋巴細(xì)胞為主的慢性炎癥反應(yīng),。血清學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)血清金屬離子濃度升高，其中鈷離子的濃度升高程度顯著超過鉻離子,。這些表現(xiàn)與MoM 負(fù)重界面引起的反應(yīng)相似,。

錐部腐蝕是個(gè)陳舊的問題，但近年來因多種原因而重獲臨床關(guān)注,。這些原因中首先是大直徑球頭金屬－金屬假體的設(shè)計(jì),，其次是柄－頸組配式假體，而即便在現(xiàn)代金屬－聚乙烯關(guān)節(jié)面某些病例也出現(xiàn)了這一問題,。大量取出物研究顯示微動(dòng)腐蝕( fretting corrosion) 和裂紋腐蝕(crevice corrosion) 是甚為普遍的現(xiàn)象,。影響錐部腐蝕的因素包括錐部的設(shè)計(jì)、股骨頭假體的材料和直徑,、頭頸結(jié)合部不同金屬材料的使用,、偏距增大、股骨假體內(nèi)翻放置等,。大直徑球頭增加了頭頸結(jié)合部的扭力,，取出物研究顯示，36mm以上的股骨頭造成的錐部腐蝕嚴(yán)重程度超過28 mm 及以下直徑的股骨頭,。并且,，頭頸結(jié)合部的腐蝕主要發(fā)生在球頭內(nèi)錐，在金屬對(duì)聚乙烯界面的假體中,，大部分金屬釋放(90%) 來自于球頭內(nèi)錐,，而非柄錐。臨床研究提示,，使用陶瓷球頭時(shí)金屬釋出會(huì)比使用金屬球頭時(shí)減少90%,。在體外實(shí)驗(yàn)條件下，球頭植入時(shí)的打擊力度會(huì)影響到連接處的微動(dòng)與腐蝕,，錐部腐蝕性損傷的程度與錐部連接的強(qiáng)度成反比,。錐部腐蝕不僅會(huì)造成不良軟組織反應(yīng),，還會(huì)造成假體頸部腐蝕斷裂和金屬離子釋放相關(guān)的問題,。

作為目前人工髖關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域備受關(guān)注的熱點(diǎn)之一，錐部腐蝕還有許多問題尚未被完全認(rèn)識(shí)清楚,。未來的研究內(nèi)容包括金屬腐蝕導(dǎo)致軟組織反應(yīng)的機(jī)制,、如何改進(jìn)頭－頸、頸－柄及其他連接部位的錐部設(shè)計(jì)以提高錐部連接的穩(wěn)定性,、如何改進(jìn)與腐蝕相關(guān)的假體金屬物理和化學(xué)參數(shù)等,。在現(xiàn)有的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，臨床能夠降低錐部金屬腐蝕的措施包括使用陶瓷股骨頭、正確組裝部件減少微動(dòng)以及嚴(yán)格避免錐部污染和誤配,。

快速通道外科(fast－track　surgery) 的概念最早由丹麥醫(yī)生Henrik Kehlet提出于上世紀(jì)90 年代并應(yīng)用于腹部外科領(lǐng)域，其目的是系統(tǒng)地應(yīng)用圍手術(shù)期多學(xué)科技術(shù),，減少手術(shù)后患者的創(chuàng)傷應(yīng)激,、減少并發(fā)癥發(fā)生、縮短住院時(shí)間,、促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù),，也稱為加速康復(fù)計(jì)劃或快速康復(fù)計(jì)劃?？焖偻ǖ狸P(guān)節(jié)外科是快速康復(fù)理念在關(guān)節(jié)外科的應(yīng)用,，近年來在國內(nèi)外受到了廣泛的關(guān)注。FTA 的主要內(nèi)容涉及患者術(shù)前教育,、營養(yǎng)支持,、血液管理、麻醉方案優(yōu)化,、微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)及理念,、多模式鎮(zhèn)痛、深靜脈血栓的預(yù)防,、圍手術(shù)期康復(fù)鍛煉計(jì)劃等,，貫穿術(shù)前、術(shù)中,、術(shù)后的整個(gè)治療過程,。

FTA的理念正被越來越多的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生所接受，類似于止血與抗凝序貫平衡治療這樣新的治療方案也正在迅速得到推廣,。國內(nèi)許多大的臨床醫(yī)學(xué)中心目前都在積極推廣FTA的理念,，諸多患者將從中受益。

伴隨著快速康復(fù)理念的逐步推廣,，一度沉寂多時(shí)的各種微創(chuàng)入路全髖置換術(shù)式再度成為熱點(diǎn)話題,。微創(chuàng)可分為兩類，第一類是將傳統(tǒng)入路切口微型化,，深層操作和傳統(tǒng)入路相同,，又稱小切口入路;另外一種采用新的手術(shù)入路，該類手術(shù)切口和深層操作與傳統(tǒng)入路不同,，強(qiáng)調(diào)從肌間隙進(jìn)入,，減少軟組織的損傷、減少術(shù)中出血,，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境干擾,、影響較小,，術(shù)后康復(fù)比常規(guī)關(guān)節(jié)置換手術(shù)更早，減少患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。目前國內(nèi)關(guān)節(jié)外科醫(yī)生關(guān)注較多的微創(chuàng)入路為直接前側(cè)入路(DAA)和SuperPath入路,。在美國，已經(jīng)有超過20%的髖關(guān)節(jié)外科醫(yī)生已經(jīng)或正在準(zhǔn)備嘗試進(jìn)行DAA入路的THA,，足見其所受的關(guān)注度,。

SuperPath入路是一個(gè)經(jīng)臀小肌和梨狀肌間隙的后上方髖關(guān)節(jié)入路。與傳統(tǒng)迷你后入路相比,，不切斷后方的外旋肌群,，不切斷后方的關(guān)節(jié)囊，術(shù)后不需要限制髖關(guān)節(jié)的活動(dòng),，包括內(nèi)旋內(nèi)收的活動(dòng),，因此可以使患者得到快速康復(fù)的功能鍛煉，同時(shí),，在使用SuperPath 遇到困難時(shí),，只要向遠(yuǎn)端延長切口，即可轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)后入路,。這對(duì)于原來使用后入路THA的醫(yī)生來說,，學(xué)習(xí)的壓力可以大大降低。因此,，SuperPath 入路也受到了國內(nèi)外諸多醫(yī)生的追捧,。

但是，由于微創(chuàng)手術(shù)視野小,，神經(jīng)血管損傷的幾率可能增大,、安放假體位置發(fā)生偏差的幾率也會(huì)增加。以DAA為例,，相比于傳統(tǒng)的后外側(cè)入路手術(shù),，DAA的THA可以使患者疼痛減輕并較早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，但超過3個(gè)月以后,，二者在功能上并無顯著差異; 與此同時(shí),，DAA全髖置換發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高，包括股骨穿孔,、大小轉(zhuǎn)子骨折等,。一篇較大宗的病例系列報(bào)道發(fā)現(xiàn)，有6.7% 的患者因?yàn)樾g(shù)中并發(fā)癥而需要短期內(nèi)再次手術(shù),。因此,，在對(duì)待這類新技術(shù)的態(tài)度問題上,，醫(yī)生們需要做到保持冷靜的頭腦,，既要有勇于嘗試的進(jìn)取心,，又要充分認(rèn)識(shí)到學(xué)習(xí)曲線的客觀存在，在努力學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上,，選擇合適的患者,，選擇適合自己的術(shù)式，循序漸進(jìn),，始終確保把患者的利益放在第一位,。

髖假體關(guān)節(jié)感染(PJI)是THA后的一個(gè)災(zāi)難性的并發(fā)癥,，初次置換術(shù)后感染率約為1%,，而翻修術(shù)后感染率增至3%。盡管圍手術(shù)期抗生素使用和無菌技術(shù)在不斷改進(jìn),，但每年關(guān)節(jié)置換手術(shù)需求不斷增加,，感染的發(fā)病率也持續(xù)上升，因此針對(duì)髖假體感染的基礎(chǔ)和臨床問題研究已成為關(guān)節(jié)外科當(dāng)前的熱點(diǎn)方向,。

2013年7至8月間,，包括中國在內(nèi)的全世界52個(gè)國家的400 多位注明專家齊聚美國費(fèi)城，就假體周圍感染的相關(guān)問題召開了國際共識(shí)會(huì)議,，針對(duì)圍手術(shù)期抗生素,、手術(shù)環(huán)境、血液保護(hù),、假體選擇,、假體周圍感染的診斷、傷口處理,、占位器,、清創(chuàng)沖洗、抗生素治療與假體再植入時(shí)機(jī),、一期翻修與二期翻修的比較,、真菌感染或非典型病原體感染的處理、口服抗生素治療以及晚期假體周圍感染的預(yù)防等方面的問題形成了國際專家共識(shí),，為PJI 的診斷,、治療和預(yù)防提供了指引性的參考。這一共識(shí)已被翻譯成中文并在國內(nèi)出版發(fā)行,，將會(huì)給國內(nèi)廣大從事關(guān)節(jié)外科的醫(yī)生在日常診療和科研工作中提供巨大的幫助,。

PJI目前的研究熱點(diǎn)主要集中在感染的及時(shí)正確診斷和感染的積極預(yù)防方面。髖關(guān)節(jié)PJI的診斷目前仍是一個(gè)挑戰(zhàn),，診斷方面首先需要解決的是如何正確鑒別感染與無菌性松動(dòng)以及如何識(shí)別早期感染,，其次是如何快速、高效地獲得感染的病原診斷?，F(xiàn)有的主要的診斷方式包括組織培養(yǎng),、血清標(biāo)記物,、關(guān)節(jié)內(nèi)術(shù)中表現(xiàn)、組織病理和滑液穿刺分析等,。

傳統(tǒng)的血清C反應(yīng)蛋白(CＲP)和血紅細(xì)胞沉降率(ESＲ) 檢查應(yīng)當(dāng)作為PJI 的初篩指標(biāo),，具有良好的陰性預(yù)測值，另一個(gè)重要的意義在于隨訪治療過程中,，檢測感染是否控制,，抗生素是否有效等。在提高組織培養(yǎng)陽性率的方法上,，新的進(jìn)展包括廣泛的培養(yǎng)方法,、用超聲裂解假體生物膜組織以及延長培養(yǎng)時(shí)間，這些改進(jìn)使關(guān)節(jié)假體感染的培養(yǎng)陽性率大大提高,。一些用于鑒別感染和無菌性松動(dòng)的新的方法正在被深入觀察和研究,，特別是在滑液炎癥指標(biāo)的檢測方面，包括滑液的白細(xì)胞介素－6(IL－6) ,、CＲP以及白細(xì)胞酯酶,。以滑液IL－6為例，將截?cái)嘀翟O(shè)為13350pg/ml時(shí),，其診斷PJI的敏感性和特異性均可以達(dá)到100%,。而超聲裂解液的16sＲNA 基因測序分析以及采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)－電噴霧質(zhì)譜法(PCＲ－ESI/MS) 的病原診斷方法都還處于初探階段。

在PJI的預(yù)防方面,，已有通過術(shù)前被動(dòng)免疫接種金葡菌特異性疫苗來預(yù)防PJI 的研究報(bào)道,，但距離臨床應(yīng)用還有較長的距離。關(guān)節(jié)材料的表面處理是目前假體感染預(yù)防的研究熱點(diǎn),。目前表面的處理研究集中于各種納米銀顆粒涂層,，氧化鈦納米管被覆，抗菌肽的涂層以及抗生素的共價(jià)連接等,。

隨著組織工程學(xué)、材料工程學(xué)以及生物力學(xué)的不斷發(fā)展和進(jìn)步,，髖關(guān)節(jié)重建技術(shù)和假體材料的不斷推陳出新,，更新的理念和假體設(shè)計(jì)也相繼問世。實(shí)現(xiàn)初期緊密的壓配穩(wěn)定及遠(yuǎn)期長久的生物固定成為現(xiàn)代髖關(guān)節(jié)翻修技術(shù)追求的目標(biāo)和原則,。

實(shí)用的骨缺損分型系統(tǒng)的建立和推廣為髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)技術(shù)的規(guī)范化提供了依據(jù),。對(duì)于多數(shù)髖臼骨缺損，超大臼杯( jumbo cup) 的合理有效使用使手術(shù)技術(shù)得到簡化,，受到越來越多的醫(yī)師的推崇,。而對(duì)于更加嚴(yán)重的髖臼骨缺損，傳統(tǒng)的方法髖臼加強(qiáng)環(huán)等方法臨床效果不夠滿意，且手術(shù)復(fù)雜,，風(fēng)險(xiǎn)高,。隨著高度多孔性金屬材料制成的髖臼假體和墊塊的有效性得到驗(yàn)證，以臼杯與金屬墊塊組合形成的組配式髖臼重建大大簡化了復(fù)雜髖臼翻修的手術(shù)操作,，逐漸成為新趨勢，初期臨床隨訪結(jié)果滿意,，但遠(yuǎn)期結(jié)果仍需更長時(shí)間隨訪,。重度髖臼缺損和骨盆連續(xù)性中斷的重建仍然充滿挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的髖臼加強(qiáng)環(huán)結(jié)合異體骨植骨以及鋼板內(nèi)固定技術(shù)在處理骨盆不連續(xù)的翻修病例時(shí),，隨訪結(jié)果均不夠滿意,。

Paprosky等報(bào)道了利用骨小梁金屬(TM)超大臼杯結(jié)合髖臼牽開技術(shù)處理翻修術(shù)中骨盆不連續(xù)的技術(shù)，20例病例平均隨訪6.5年,，盡管有4例出現(xiàn)脫位,、感染、血管損傷等并發(fā)癥,，但僅有1例出現(xiàn)臨床失敗需要再次翻修,。打壓植骨技術(shù)具有能夠重建骨量的獨(dú)特優(yōu)勢，是嚴(yán)重骨缺損重建的最佳選擇,，在處理嚴(yán)重髖臼及股骨骨缺損時(shí)處于不可或缺的地位,。盡管其手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高,，目前在我國少數(shù)高水平醫(yī)院仍有少數(shù)醫(yī)師在堅(jiān)持開展,，值得肯定。股骨側(cè)翻修假體的使用方面,，組配式,、錐形、遠(yuǎn)端固定股骨柄漸成主流,。

高度多孔性金屬(HPM) 的研發(fā)和臨床應(yīng)用是目前髖關(guān)節(jié)翻修領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題,。這些HPM材料的開孔結(jié)構(gòu)由于其具有較高的孔隙率、理想的孔徑及較低的彈性模量,，因此也被稱為“類骨樣材料”或“親骨材料”,。這些特性提供了更好的骨整合和生物學(xué)固定潛能，可增加骨長入的速度和深度以及改善初始穩(wěn)定性,。加之這些材料具有較高的表面粗糙度等特點(diǎn),，因此非常適合翻修病例。

目前許多大的關(guān)節(jié)廠商紛紛推出了各自的HPM材料,，包括Trabecular Metal(TM,，Zimmer )，Gription(DePuy)等。其中以TM最具代表性,，其優(yōu)越的類骨結(jié)構(gòu)特征,，不僅可以輕松勝任輕中度髖臼骨缺損的重建，而且使面積較大的包容性骨缺損的重建也已成為可能,。對(duì)1959例采用TM臼杯進(jìn)行翻修的病例的薈萃分析顯示,，在平均3.7年的隨訪時(shí)間內(nèi)，髖臼假體的松動(dòng)率僅為1.9%,，顯著優(yōu)于其他方法,。TM材料不僅具有良好的骨整合能力，在降低翻修手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)方面也可能具有一定的作用,。體外研究顯示,，金黃色葡萄球菌在純鉭金屬表面的粘附要顯著低于鈦合金等其他金屬材料; TM材料能夠激活與其接觸的白細(xì)胞，使其釋放IL－1ra,、IL－6,、IL－8等多種細(xì)胞因子，增強(qiáng)全血的殺菌能力,。Parvizi等回顧了966例翻修病例,，在144例因感染進(jìn)行髖翻修的病例中，使用鈦合金臼杯組的再感染率為17.5%,，而TM臼杯組的再感染率僅為3.1%,，顯著低于前者，提示TM材料在臨床實(shí)際使用當(dāng)中可能具有一定的降低感染風(fēng)險(xiǎn)的作用,。

我國人工THA逐漸普及,，早期接受手術(shù)的患者的人工關(guān)節(jié)使用時(shí)間逐漸增加，不可避免地出現(xiàn)了越來越多需要接受翻修手術(shù)的患者,，翻修手術(shù)的比重加大,。隨著國際學(xué)術(shù)交流的日益密切，我國人工髖關(guān)節(jié)翻修水平顯著提高,。雖然部分一線城市大醫(yī)院的醫(yī)生翻修手術(shù)水平已經(jīng)接近或者達(dá)到國際先進(jìn)水平,，但許多中小城市的專科醫(yī)生對(duì)于翻修的基礎(chǔ)知識(shí)和規(guī)范化技術(shù)尚未基本掌握,，需要多方努力,，加大規(guī)范化培訓(xùn)力度，使更多的患者受益,。