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如何準(zhǔn)確診斷胸椎管狹窄,?丨誤診原因分析
2024-01-22瀏覽:

原標(biāo)題:胸椎管狹窄癥的誤診及鑒別要點(diǎn)


胸椎管狹窄癥的定義:



臨床表現(xiàn)


下肢感覺異常:

  • 麻木,、感覺遲鈍、

  • 腳踩棉花感

  • 感覺平面的出現(xiàn)


下肢肌力異常 :

  • 無力,,行走困難

  • 下肢肌張力增高 ,、肌緊張

  • 折刀樣痙攣


神經(jīng)反射異常 :

  • 膝跳反射活躍或亢進(jìn)

  • 膝 、踝 陣攣,,巴氏征陽性

  • 神經(jīng)根刺激,、疼痛

  • 脊髓 、馬尾循環(huán)障礙 ,,神經(jīng)源性間歇性跛行

  • 括約肌功能障礙 ,,二便困難


診斷


  • 定性診斷:詳細(xì)詢問病史及查體,判定癥狀和體征是否與胸脊髓損害有關(guān)。

  • 定位診斷:判定導(dǎo)致臨床癥狀的責(zé)任病變,、分析臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見是否存在明確對(duì)應(yīng)關(guān)系,。

  • CT/MRI:判定病變的類別、部位,、范圍,、脊髓壓迫的程度

  • 各節(jié)段 病變的病理分型


病史


  • 年齡多在 40 歲以上、隱匿起病,,逐漸加重

  • 疼痛不明顯:胸椎 OLF 和 OPLL 是由于韌帶逐漸肥厚,、骨化而引起的慢性脊髓壓迫性疾病

  • 疼痛明顯:胸椎間盤突出癥最常見的癥狀

  • 早期出現(xiàn):脊髓源性間歇性跛行,行走一段距離后,,下肢無力,、發(fā)僵,、發(fā)沉、不靈活,,休息片刻又可繼續(xù)行走

  • 病情進(jìn)展:出現(xiàn)踩棉花感,、行走困難、軀干及下肢麻木與束帶感,、大小便困難,、尿潴留或失禁、性功能障礙


體征


  • 胸段狹窄:(上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性損害為主)軀干,、下肢感覺障礙,,下肢肌力減弱,肌張力升高,膝,、跟腱反射亢進(jìn),、病理征陽性、

  • 胸腰段狹窄: (下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性損害為主) 廣泛下肢肌肉萎縮,肌張力下降,,膝,、跟腱反射減弱或消失,無病理征,脊髓上,、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性損害,,(既有肌張力下降,又有病理征陽性)。


X線片


  • 胸椎退變(陽性率較低)

  • 關(guān)節(jié)突肥大

  • 椎體骨贅形成

  • 椎間隙狹窄

  • 椎間孔可見鉤形或鳥嘴狀高密度影,分為:

棘狀型(65.5%)

鳥嘴型(17.7%)

結(jié)節(jié)型(8.4%)

線樣型(8.4%)

  • 多節(jié)段黃韌帶,、后縱韌帶,、前縱韌帶骨化引起節(jié)段性狹窄



  • 經(jīng)濟(jì)、方便,、快捷,、必須

  • 利于術(shù)中定位

  • 頸胸段椎管狹窄應(yīng)查頸椎正、側(cè)位 X 線片

  • 下胸椎或胸腰段狹窄應(yīng)查腰椎正,、側(cè)位 X 線片

  • 僅能發(fā)現(xiàn)不到50%的OLF或OPLL病變

  • 椎體楔形變或Scheuermann病,可能有椎間盤突出

  • DISH,、強(qiáng)直性脊柱炎、氟骨癥,可能有OLF

  • 下頸椎連續(xù)性O(shè)PLL,可能有胸椎OLF


MRI


  • 是確診胸椎管狹窄癥最為有效的輔助檢查方法

  • 可清楚顯示整個(gè)胸椎病變,、部位,、病因、壓迫程度,、脊髓損害情況

  • 臨床上有10%以上的胸椎管狹窄癥的病例是在接受頸椎或腰椎MRI檢查時(shí)“偶然”發(fā)現(xiàn)了OLF或胸椎椎間盤突出



  • 影像學(xué)分型(孤立型,、連續(xù)型、跳躍型)

  • 病理分型(成熟型,、非成熟型)

  • 成熟型:骨化塊為極低信號(hào)(黑色)

  • 非成熟型:低信號(hào),、等信號(hào)或高信號(hào)(相對(duì)于脊髓內(nèi)部信號(hào))

  • 各節(jié)段椎管侵占比例

  • 脊髓受壓程度(I~IV 度)

  • 脊髓信號(hào)有無異常


CT


  • 病變局部重點(diǎn)檢查為手術(shù)治療提供有效信息

  • 可清晰顯示骨性椎管及骨化韌帶的結(jié)構(gòu)



  • 明確胸椎間盤突出是否合并纖維環(huán)骨化或 椎體后緣離斷

  • 明確各節(jié)段黃韌帶骨化或后縱韌帶骨化塊的形態(tài)和尺寸

  • 明確硬膜囊或脊髓受壓程度

  • CT 值測(cè)定:骨化塊內(nèi)部的密度特征可以推斷其病理分型(均勻高密度、密度高低不均、均勻低密度)

  • 成熟型骨化:骨化塊均勻高密度

  • 非成熟型骨化:密度高度不均或均勻低密度


周方,,黨耕町,,胸椎黃韌帶骨化影像學(xué)與病理學(xué)對(duì)照研究,中華骨科雜志,,2004 24(6)346~349


CT平掃+矢狀位重建


  • 進(jìn)一步明確各病理因素的形態(tài)特征,,為臨床診斷和制定手術(shù)方案提供參考

  • 連續(xù)型或跳躍型胸椎黃韌帶骨化、后縱韌帶骨化

  • 合并頸椎后縱韌帶骨化


胸椎管狹窄容易漏診原因


  • MRI及CT影像診斷直觀

  • MRI常規(guī)分解剖部位投照

  • 胸椎管狹窄發(fā)病隱匿

  • 影像學(xué)表現(xiàn)頸椎管狹窄或腰椎管狹窄

  • 胸椎管狹窄容易被忽略


病例1:誤診腰椎管狹窄癥


  • 男性,,67歲,,間歇性跛行三年,加重一月余,雙下肢無力,,偶有抽搐,,門診診斷腰椎管狹窄癥入院

  • 入院查體:軀干及雙下肢感覺無異常,下肢肌張力增高,,雙膝腱反射亢進(jìn),,巴氏征陽性,臨床癥狀與影像表現(xiàn)不符,!



  • 進(jìn)一步檢查胸椎MRI,發(fā)現(xiàn)下胸椎狹窄

  • 診斷胸椎管狹窄癥,,行手術(shù)減壓

  • 術(shù)后臨床癥狀好轉(zhuǎn)



胸椎管狹窄與腰椎管狹窄的鑒別要點(diǎn)


  • 腰椎管狹窄:下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害,大多數(shù)有明顯神經(jīng)源性間歇性跛行,,腰椎屈曲位時(shí)癥狀減輕

  • 胸腰段椎管狹窄:下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害更為廣泛,?;旌嫌胁糠稚线\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害表現(xiàn),,有脊髓源性間歇跛行


病例2:頸椎病漏診胸椎管狹窄


  • 女性,56歲,主訴行走不穩(wěn)踩棉感2年,加重半月余

  • 查體:雙上肢感覺,、肌力均正常,,Hoffman 征可疑陽性,軀干自劍突以遠(yuǎn)感覺減退,,雙下肢肌力Ⅳ級(jí),,雙側(cè)跟腱反射亢進(jìn),雙側(cè)巴氏征陽性,,入院診斷脊髓型頸椎病,,

  • 頸椎MRI發(fā)現(xiàn)上胸椎也有狹窄表現(xiàn)



  • 追加胸椎MRI發(fā)現(xiàn)多節(jié)段胸椎管狹窄

  • 結(jié)合臨床癥狀考慮胸椎管狹窄癥為主要診斷

  • 胸椎管減壓治療后效果顯著



與脊髓型頸椎病的鑒別要點(diǎn)


  • 約 40%的胸椎管狹窄癥合并頸椎病

  • 胸椎管狹窄癥要高度關(guān)注其上肢功能狀態(tài)和體征,必要時(shí)行頸椎 MRI 檢查

  • 脊髓型頸椎?。核闹槟?、無力,下肢癥狀重于上肢

  • 胸椎管狹窄癥:僅有下肢癥狀,,下肢癥狀顯著重于上肢


病例3:腰椎結(jié)核漏診胸椎管狹窄


  • 女,,61歲,腰背部疼痛10個(gè)月,伴左小腿外側(cè)放射性疼痛,, 曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,,診斷為腰5骶1結(jié)核,給予抗癆治療,,但臨床癥狀無緩解,,反而有逐漸加重趨勢(shì),門診以腰5骶1結(jié)核收住院擬手術(shù)治療,。

  • 入院后查體:雙下肢生理反射正常,,病理征未引出。影像表現(xiàn)與臨床癥狀不十分符合,。

  • 進(jìn)一步查體,,腰椎屈曲后小腿外側(cè)疼痛加重,下胸椎有叩痛不伴放射,。



  • 追加胸椎MRI發(fā)現(xiàn)下胸椎10-12存在狹窄,,結(jié)合臨床癥狀判定責(zé)任節(jié)段在下胸段,手術(shù)減壓效果良好,。



病例4:頑固性腹痛漏診胸椎管狹窄


  • 女性,,45歲,主訴頑固性腹痛,,雙下肢行走不穩(wěn)3年,,3年來就診于普外及消化內(nèi)科,行胃鏡,、腸鏡檢查均未見異常,,忽略了下肢癥狀

  • 查體:雙下肢腱反射亢進(jìn),巴氏征陽性,。

  • 影像學(xué)提示胸椎多節(jié)段椎管狹窄,,行胸椎減壓手術(shù)后腹痛癥狀消失



疑似胸椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)(只需符合下列任一條件)


  • 雙側(cè)或單側(cè)下肢沉、僵,、行走不穩(wěn),,且上肢無不適者

  • 雙側(cè)或單側(cè)下肢脊髓源性間歇性跛行,且上肢無不適者

  • 雙側(cè)或單側(cè)下肢彌漫性麻木,、疼痛者

  • 體格檢查發(fā)現(xiàn)下肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害而上肢正常

  • 體格檢查發(fā)現(xiàn)下肢呈上,、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元混合性損害者

  • 診為頸椎病(脊髓型),,但下肢癥狀嚴(yán)重而上肢癥狀輕微者(參考標(biāo)準(zhǔn):JOA 評(píng)分上肢構(gòu)成比>36%)

  • 診為頸椎?。顾栊停┎⑿蓄i椎手術(shù)治療,術(shù)后 3 個(gè)月以上其上肢癥狀明顯緩解而下肢癥狀不緩解或進(jìn)行性加重者

  • 診為 DISH,、氟骨癥,、強(qiáng)直性脊柱炎或頸椎存在連續(xù)型后縱韌帶骨化者

  • 存在胸腹部束帶感或沿肋間神經(jīng)分布的胸壁疼痛者



胸椎管狹窄癥診斷流程