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原標題：胸椎管狹窄癥的誤診及鑒別要點

下肢感覺異常：

• 麻木、感覺遲鈍,、

• 腳踩棉花感

• 感覺平面的出現(xiàn)

下肢肌力異常 ：

• 無力,，行走困難

• 下肢肌張力增高 、肌緊張

• 折刀樣痙攣

神經(jīng)反射異常 ：

• 膝跳反射活躍或亢進

• 膝 ,、踝 陣攣,，巴氏征陽性

• 神經(jīng)根刺激、疼痛

• 脊髓 ,、馬尾循環(huán)障礙 ,，神經(jīng)源性間歇性跛行

• 括約肌功能障礙 ，二便困難

• 定性診斷：詳細詢問病史及查體,判定癥狀和體征是否與胸脊髓損害有關(guān),。

• 定位診斷：判定導(dǎo)致臨床癥狀的責任病變、分析臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見是否存在明確對應(yīng)關(guān)系,。

• CT/MRI：判定病變的類別,、部位、范圍,、脊髓壓迫的程度

• 各節(jié)段 病變的病理分型

• 年齡多在 40 歲以上,、隱匿起病,，逐漸加重

• 疼痛不明顯：胸椎 OLF 和 OPLL 是由于韌帶逐漸肥厚,、骨化而引起的慢性脊髓壓迫性疾病

• 疼痛明顯：胸椎間盤突出癥最常見的癥狀

• 早期出現(xiàn)：脊髓源性間歇性跛行,，行走一段距離后，下肢無力,、發(fā)僵、發(fā)沉,、不靈活,，休息片刻又可繼續(xù)行走

• 病情進展：出現(xiàn)踩棉花感,、行走困難、軀干及下肢麻木與束帶感,、大小便困難,、尿潴留或失禁、性功能障礙

• 胸段狹窄：（上運動神經(jīng)元性損害為主）軀干,、下肢感覺障礙,，下肢肌力減弱,肌張力升高,，膝,、跟腱反射亢進,、病理征陽性,、

• 胸腰段狹窄: (下運動神經(jīng)元性損害為主) 廣泛下肢肌肉萎縮,肌張力下降，膝,、跟腱反射減弱或消失,無病理征,，脊髓上、下運動神經(jīng)元性損害,，（既有肌張力下降,又有病理征陽性）,。

• 胸椎退變（陽性率較低）

• 關(guān)節(jié)突肥大

• 椎體骨贅形成

• 椎間隙狹窄

• 椎間孔可見鉤形或鳥嘴狀高密度影,分為：

棘狀型（65.5%）

鳥嘴型（17.7%）

結(jié)節(jié)型（8.4%）

線樣型（8.4%）

• 多節(jié)段黃韌帶、后縱韌帶,、前縱韌帶骨化引起節(jié)段性狹窄

• 經(jīng)濟,、方便、快捷,、必須

• 利于術(shù)中定位

• 頸胸段椎管狹窄應(yīng)查頸椎正,、側(cè)位 X 線片

• 下胸椎或胸腰段狹窄應(yīng)查腰椎正、側(cè)位 X 線片

• 僅能發(fā)現(xiàn)不到50%的OLF或OPLL病變

• 椎體楔形變或Scheuermann病,可能有椎間盤突出

• DISH,、強直性脊柱炎,、氟骨癥,可能有OLF

• 下頸椎連續(xù)性O(shè)PLL,可能有胸椎OLF

• 是確診胸椎管狹窄癥最為有效的輔助檢查方法

• 可清楚顯示整個胸椎病變、部位,、病因,、壓迫程度、脊髓損害情況

• 臨床上有10%以上的胸椎管狹窄癥的病例是在接受頸椎或腰椎MRI檢查時“偶然”發(fā)現(xiàn)了OLF或胸椎椎間盤突出

• 影像學(xué)分型（孤立型,、連續(xù)型,、跳躍型）

• 病理分型（成熟型、非成熟型）

• 成熟型：骨化塊為極低信號（黑色）

• 非成熟型：低信號,、等信號或高信號（相對于脊髓內(nèi)部信號）

• 各節(jié)段椎管侵占比例

• 脊髓受壓程度（I~IV 度）

• 脊髓信號有無異常

• 病變局部重點檢查為手術(shù)治療提供有效信息

• 可清晰顯示骨性椎管及骨化韌帶的結(jié)構(gòu)

• 明確胸椎間盤突出是否合并纖維環(huán)骨化或 椎體后緣離斷

• 明確各節(jié)段黃韌帶骨化或后縱韌帶骨化塊的形態(tài)和尺寸

• 明確硬膜囊或脊髓受壓程度

• CT 值測定：骨化塊內(nèi)部的密度特征可以推斷其病理分型（均勻高密度,、密度高低不均、均勻低密度）

• 成熟型骨化：骨化塊均勻高密度

• 非成熟型骨化：密度高度不均或均勻低密度

周方,，黨耕町,，胸椎黃韌帶骨化影像學(xué)與病理學(xué)對照研究，中華骨科雜志,，2004 24（6）346～349

• 進一步明確各病理因素的形態(tài)特征,，為臨床診斷和制定手術(shù)方案提供參考

• 連續(xù)型或跳躍型胸椎黃韌帶骨化、后縱韌帶骨化

• 合并頸椎后縱韌帶骨化

• MRI及CT影像診斷直觀

• MRI常規(guī)分解剖部位投照

• 胸椎管狹窄發(fā)病隱匿

• 影像學(xué)表現(xiàn)頸椎管狹窄或腰椎管狹窄

• 胸椎管狹窄容易被忽略

• 男性,，67歲,，間歇性跛行三年，加重一月余,雙下肢無力,，偶有抽搐,，門診診斷腰椎管狹窄癥入院

• 入院查體：軀干及雙下肢感覺無異常，下肢肌張力增高,，雙膝腱反射亢進,，巴氏征陽性,，臨床癥狀與影像表現(xiàn)不符！

• 進一步檢查胸椎MRI,發(fā)現(xiàn)下胸椎狹窄

• 診斷胸椎管狹窄癥，行手術(shù)減壓

• 術(shù)后臨床癥狀好轉(zhuǎn)

• 腰椎管狹窄：下運動神經(jīng)元損害,，大多數(shù)有明顯神經(jīng)源性間歇性跛行,，腰椎屈曲位時癥狀減輕

• 胸腰段椎管狹窄：下運動神經(jīng)元損害更為廣泛，?；旌嫌胁糠稚线\動神經(jīng)元損害表現(xiàn),，有脊髓源性間歇跛行

• 女性,56歲,主訴行走不穩(wěn)踩棉感2年,，加重半月余

• 查體：雙上肢感覺,、肌力均正常,，Hoffman 征可疑陽性,，軀干自劍突以遠感覺減退,，雙下肢肌力Ⅳ級，雙側(cè)跟腱反射亢進,，雙側(cè)巴氏征陽性,，入院診斷脊髓型頸椎病，

• 頸椎MRI發(fā)現(xiàn)上胸椎也有狹窄表現(xiàn)

• 追加胸椎MRI發(fā)現(xiàn)多節(jié)段胸椎管狹窄

• 結(jié)合臨床癥狀考慮胸椎管狹窄癥為主要診斷

• 胸椎管減壓治療后效果顯著

• 約 40%的胸椎管狹窄癥合并頸椎病

• 胸椎管狹窄癥要高度關(guān)注其上肢功能狀態(tài)和體征,，必要時行頸椎 MRI 檢查

• 脊髓型頸椎病：四肢麻木,、無力,，下肢癥狀重于上肢

• 胸椎管狹窄癥：僅有下肢癥狀,，下肢癥狀顯著重于上肢

• 女,，61歲,，腰背部疼痛10個月,，伴左小腿外側(cè)放射性疼痛,， 曾多次在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為腰5骶1結(jié)核,，給予抗癆治療,，但臨床癥狀無緩解，反而有逐漸加重趨勢,，門診以腰5骶1結(jié)核收住院擬手術(shù)治療,。

• 入院后查體：雙下肢生理反射正常，病理征未引出,。影像表現(xiàn)與臨床癥狀不十分符合,。

• 進一步查體，腰椎屈曲后小腿外側(cè)疼痛加重,，下胸椎有叩痛不伴放射,。

• 追加胸椎MRI發(fā)現(xiàn)下胸椎10-12存在狹窄，結(jié)合臨床癥狀判定責任節(jié)段在下胸段,，手術(shù)減壓效果良好,。

• 女性,，45歲,，主訴頑固性腹痛,，雙下肢行走不穩(wěn)3年,，3年來就診于普外及消化內(nèi)科，行胃鏡,、腸鏡檢查均未見異常,，忽略了下肢癥狀

• 查體：雙下肢腱反射亢進,，巴氏征陽性,。

• 影像學(xué)提示胸椎多節(jié)段椎管狹窄，行胸椎減壓手術(shù)后腹痛癥狀消失

• 雙側(cè)或單側(cè)下肢沉,、僵、行走不穩(wěn),，且上肢無不適者

• 雙側(cè)或單側(cè)下肢脊髓源性間歇性跛行,，且上肢無不適者

• 雙側(cè)或單側(cè)下肢彌漫性麻木、疼痛者

• 體格檢查發(fā)現(xiàn)下肢呈上運動神經(jīng)元損害而上肢正常

• 體格檢查發(fā)現(xiàn)下肢呈上,、下運動神經(jīng)元混合性損害者

• 診為頸椎?。顾栊停轮Y狀嚴重而上肢癥狀輕微者（參考標準：JOA 評分上肢構(gòu)成比>36%）

• 診為頸椎?。顾栊停┎⑿蓄i椎手術(shù)治療，術(shù)后 3 個月以上其上肢癥狀明顯緩解而下肢癥狀不緩解或進行性加重者

• 診為 DISH,、氟骨癥,、強直性脊柱炎或頸椎存在連續(xù)型后縱韌帶骨化者

• 存在胸腹部束帶感或沿肋間神經(jīng)分布的胸壁疼痛者