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各個擊破：脊柱結(jié)核的診斷與鑒別診斷
概述
關(guān)于脊柱結(jié)核最早的病例見于 5000 年之久的埃及木乃伊，現(xiàn)代歷史上，首例脊柱結(jié)核于 1779 年由一名英國外科醫(yī)師 Percival Pott 所描述,，如是，脊柱結(jié)核亦稱為 Pott 病,。亦有 1782 年報道之說 。
一個世紀(jì)之后,，德國醫(yī)生,、微生物學(xué)家 Robert Koch 分離出了結(jié)核桿菌，并因此獲得了 1905 年的諾貝爾獎,。
發(fā)生于脊柱的結(jié)核,，特稱為脊柱結(jié)核病（Pott disease）,。脊柱結(jié)核為肺結(jié)核之外最嚴(yán)重而又最常見的結(jié)核，占所有骨關(guān)節(jié)結(jié)核的 50%,。
脊柱的任何節(jié)段皆可發(fā)病,，胸椎和上腰椎為最常見之脊柱結(jié)核部位,。由于部位之特殊性，?？芍律窠?jīng)損害,，后凸畸形，甚至癱瘓,。
脊柱結(jié)核主要見于發(fā)展中國家,，在我國發(fā)生率和致病率很高。值得注意的是,，近年來,，全球結(jié)核發(fā)生率有所增高，歸因于人口的遷移,，艾滋病感染者的增多,，耐藥菌株和其它因素。
脊柱結(jié)核由結(jié)核桿菌引起,，特征為冷膿腫,，椎間盤和鄰近椎體之破壞，脊柱結(jié)構(gòu)之塌陷,，前柱楔形變而致后凸,。
肉芽組織和干酪樣壞死，引起骨破壞和鄰近組織壞死,，形成冷膿腫,，可沿前后縱韌帶，椎旁軟組織,，椎間盤或椎管流注,；椎旁包塊可較大，硬膜外軟組織包括見于 60% 到 93% 的脊柱結(jié)核病例,，可致硬膜囊移位,，壓迫脊髓或馬尾神經(jīng)。向遠(yuǎn)端流注成瘺亦常見,。
后柱結(jié)構(gòu),，尤其是單獨(dú)出現(xiàn)，較少見,。68% 的成人,，85% 的兒童可見椎弓根受累。相鄰椎體間擴(kuò)散首要之途徑為韌帶下蔓延,，椎間盤破壞為區(qū)分脊柱結(jié)核和化膿性感染之經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn),。
一般而言，鑒于神經(jīng)軸上壓力緩慢增加，脊柱結(jié)核神經(jīng)損害發(fā)生較晚,；誠然,，脊柱結(jié)核引起不穩(wěn)或血管損害之時，盡管無明顯后凸,，亦可致神經(jīng)損害,。
一項 694 例脊柱結(jié)核的研究表明：最常見就診癥狀為癱瘓和/或脊柱畸形（70%），背痛和發(fā)熱占 20%,。兒童癥狀缺乏特異性,，如斜頸，不愿負(fù)重,，跛行,，疼痛和可觸及的包塊。如是,，兒童背痛,，應(yīng)視為紅色警戒，應(yīng)行 MRI 檢查,。
傳統(tǒng)的 X 線片,，超過 50% 的椎體破壞，方能明晰可見,，而此過程往往自感染之日起,，耗時 6 月余；寰枕,，頸胸和腰骶交界處,，X 線片所見往往欠清晰（圖 1）。
圖 為 16 歲兒童,，輕微外傷后癱瘓,。（A）T1～T4 椎板欠清晰，椎旁軟組織影,。（B）頸胸段側(cè)位看不清,，印象為駝背。（C）MRI 所見：駝背,，脊髓壓迫和信號改變,。
相比而言，CT 在骨性結(jié)構(gòu)受累和軟組織改變,、鈣化方面優(yōu)于 X 線,；MRI 應(yīng)作為脊柱結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)推薦檢查，且應(yīng)行全脊柱 MRI 以免遺漏多節(jié)段非連續(xù)脊柱結(jié)核,。鑒于不到 50% 的脊柱結(jié)核患者合并肺部結(jié)核,，建議 MRI 掃描時 T2 相冠狀面應(yīng)廣范圍掃描以獲取肺部信息 。
多節(jié)段非連續(xù)脊柱結(jié)核（Multilevel noncontiguous spinal tuberculosis，NSTB）：為不典型脊柱結(jié)核,，定義為脊柱兩處病灶間不少于 2 個椎體正常,，發(fā)生率為 1.1% 到 16.3%（圖 1）。
2014 年,，國內(nèi)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院的學(xué)者報道了自 2005 年至 2011 年間，所收治的 27 例 NSTB 之情況（27/550,；4.91%）,，其中 4 例保守治療，23 例手術(shù)治療,，平均年齡 44.6 歲,，平均隨訪 52.5 月。無論保守還是手術(shù)治療,，NSTB 皆取得了較為滿意的療效,，體現(xiàn)為 ODI。
圖 2 NSTB 示意圖
脊柱結(jié)核的早期診斷,，對于及時有效的治療,，避免神經(jīng)損害和脊柱畸形，至關(guān)重要,。2011 年,，Lancet 上發(fā)表了關(guān)于 Xpert MTB/RIF 檢驗確定結(jié)核的經(jīng)典文章 [6]。GeneXpet,，自動化 PCR 檢驗,，可同時檢測結(jié)核和利福平之耐藥性，且已為 WHO 認(rèn)證,。
2014 年,，Held 等率先對 GeneXpert 檢驗脊柱結(jié)核之功效進(jìn)行了研究，敏感性 95.6%,，特異性 96.2%,，48 小時內(nèi)結(jié)果可得，短于培養(yǎng)平均所需之 35 天,；且能確定多藥耐藥之結(jié)核菌,，此類結(jié)核菌占 5.8%。
脊柱結(jié)核需與哪些疾病加以鑒別,？
1. 化膿性脊柱炎：最常見于腰椎,，累計 2 個椎體和其間的椎間盤，椎間隙往往變窄,，MRI T2 相椎間盤中心和軟骨終板信號延長,，增強(qiáng)。不連續(xù)椎體和椎弓根受累罕見。
2. 布氏桿菌?。?/span>主要累及腰椎,，平片上可見椎體前方骨贅（鸚鵡嘴）。駝背畸形罕見,，三分之一患者可見椎間盤內(nèi)空氣,。
3. 脊柱真菌感染：雖然罕見，但難與脊柱結(jié)核區(qū)分,。幾乎均見于免疫低下患者,，表現(xiàn)為椎間盤侵襲不明顯，跳躍病變,，椎旁膿腫（圖 3）,。
圖 3 多種免疫缺陷者，活檢證實為煙曲霉菌,。（A）T8～T10 楔形變,，椎間盤完好，硬膜外 T2 相低信號包括壓迫脊髓,。（B）造影前包括等信號,。（C）增強(qiáng)掃描后信號增強(qiáng)。
4. 脊柱轉(zhuǎn)移瘤：常累及多個不連續(xù)椎體,，椎間隙完好,，后柱累及多于椎弓根。動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像可提供一定的鑒別診斷價值,。
5. 淋巴瘤：可累及單一椎體,，椎弓根或后方結(jié)構(gòu)，常合并 T2 相低信號之椎旁包塊（圖 4）,。
圖 4（A）淋巴瘤累及椎弓根：T2 相低信號椎旁包塊大,，皮質(zhì)破壞，侵及椎管,。（B）結(jié)核,，椎弓根侵及，但未破壞低密度骨皮質(zhì)邊緣,。
對于扁平椎,，則應(yīng)考慮組織細(xì)胞增多癥（圖 5）。
圖 5（A）28 歲病例,，病理證實為朗格漢斯組織細(xì)胞增多癥,，MRI 上無法與結(jié)核區(qū)分；（B）10 歲病例,，扁平椎,，朗格漢斯組織細(xì)胞增多癥
6. Modic 變：作為椎間盤退變之表型,，I 型 Modic 變可見軟骨終板信號改變和椎間盤高度喪失。
抗癆治療為目前脊柱結(jié)核的主要治療,，手術(shù)在脊柱結(jié)核的治療中仍起著重要功效,。關(guān)于手術(shù)治療的時機(jī)，新近研究表明：短至 2 周的抗癆治療后手術(shù),，亦安全有效 ,。手術(shù)治療之方式多種多樣，在此不再一一贅述,。
