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膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)是應(yīng)用MIS微創(chuàng)技術(shù)，使病人減少疼痛,，早期活動,，減少住院時間，迅速地進(jìn)行康復(fù),，很早就可恢復(fù)功能的一種手術(shù),。這次我們邀請到上海市第十人民醫(yī)院骨科的張清港老師和各位分享“膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單髁置換”的若干問題，歡迎各位骨科同仁學(xué)習(xí),、分享,！
整理：Medicaltalks
作者：張清港（上海第十人民醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師,、副教授）
來源：醫(yī)學(xué)界骨科頻道
膝關(guān)節(jié)炎是老年人很常見的一類疾病,，在中國，60歲以上的老年人,，有一半以上患有膝關(guān)節(jié)炎,。但有超過25％的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病人是單獨(dú)的內(nèi)側(cè)間室病變，對于這類患者,，只需要部分置換膝關(guān)節(jié),，這是膝關(guān)節(jié)炎微創(chuàng)治療的一個潮流。
一,、單間室病變的治療選擇
1,、脛骨高位截骨
2、全膝關(guān)節(jié)置換
3,、單髁置換
三者之間的比較
二,、單髁置換分類
固定型：接觸面積小、應(yīng)力高,、聚乙烯墊片的磨損較大,、脛骨假體的松動發(fā)生率高，使用壽命相對短,。
活動型：接觸面完全匹配,、聚乙烯墊片的磨損較小、可能發(fā)生墊片脫位,、需要精準(zhǔn)的韌帶及力線的平衡,。
三、患者選擇
必須診斷為“膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎（AMOA)”的患者,！同時還要滿足以下指征：
1,、在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線患者能夠明確指出疼痛部位，無泛化的疼痛,，否則術(shù)后效果容易不佳,。膝內(nèi)翻能被外翻應(yīng)力糾正至中立位。
2、ACL應(yīng)該完整,，內(nèi)側(cè)副韌帶完整,。（通過MRI、應(yīng)力位片來判斷）
3,、膝關(guān)節(jié)畸形：屈曲,、內(nèi)翻畸形小于15°，超過15°很難被矯正,，通常有ACL功能不全,。同時膝關(guān)節(jié)至少能屈曲到110 °，這樣才能處理股骨髁,。
4,、外側(cè)間室軟骨厚度要完整
5、髕股關(guān)節(jié)炎（PFJ）并非手術(shù)禁忌癥,。
6,、外側(cè)輕度不影響,，外側(cè)部分嚴(yán)重破壞,，骨磨損和縱行磨損溝不適合單髁置換,。
7,、所有炎癥性關(guān)節(jié)炎均不適合單顆置換（感染,、風(fēng)濕,、類風(fēng)濕）。
8,、即使已經(jīng)打算做單顆置換，也要做好TKA的準(zhǔn)備（韌帶功能不全,、類風(fēng)濕,、外側(cè)間室破壞等）
9,、年齡,、體重,、負(fù)重,、活動水平、是否存在軟骨鈣質(zhì)沉著癥,，均不再作為UKA的禁忌癥
四、對所有納入標(biāo)準(zhǔn)的患者都需要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)解剖及功能評估。
1,、要判斷前交叉韌帶是否完好
最常進(jìn)行的是前抽屜試驗(yàn),、膝關(guān)節(jié)MRI和膝關(guān)節(jié)側(cè)位X光片,，MR不是金標(biāo)準(zhǔn),，因?yàn)槔夏耆硕嗌儆悬c(diǎn)前叉韌帶損傷,，通過這些檢查可以判斷脛骨磨損有沒有擴(kuò)大到后方,，可95%預(yù)測ACL功能性完好是否,。若擴(kuò)大到后方，則ACL功能不全,。若膝關(guān)節(jié)存在半脫位,，提示ACL嚴(yán)重受損,、優(yōu)質(zhì)的側(cè)位X光片應(yīng)顯示兩側(cè)髁重疊。
2,、判斷外側(cè)間室軟骨厚度是否完整
最佳顯像方式為外翻應(yīng)力X光片,，外側(cè)全層的關(guān)節(jié)間隙、軟骨表面纖維化,、邊緣骨贅等無影響,。
3,、判斷內(nèi)側(cè)副韌帶的功能是否正常
一般伸直位如果有內(nèi)翻畸形,，屈曲20°時可矯正,，屈曲90°時無內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)是可矯正的膝關(guān)節(jié)畸形,，在外翻應(yīng)力位X光片顯示內(nèi)側(cè)間隙開口正常無松弛,。這種情況下一般膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的功能是正常的。
4,、判斷膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)全層軟骨磨損情況
必須通過影像資料證實(shí),，一般拍攝負(fù)重片,、內(nèi)翻應(yīng)力片,，膝關(guān)節(jié)鏡等可判斷膝關(guān)節(jié)間隙。部分軟骨磨損在不能解釋疼痛原因的時候避免進(jìn)行單髁置換,。
五,、手術(shù)步驟和注意事項(xiàng)
1,、手術(shù)體位
雙側(cè)單顆置換可以擺蛙式位,，單側(cè)的單髁置換另一條腿可伸直,?；枷サ幕顒佣戎辽倌芮?20°，這樣才可處理股骨后髁,。
2,、手術(shù)切口
比全膝置換小得多,，從髕骨上緣至脛骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)線2cm,，切口不要太小，因?yàn)椴荒苡绊慤KA假體的精確放置。
3,、手術(shù)過程
打開關(guān)節(jié)后,，要檢查前交叉韌帶的完整性和內(nèi)外髁軟骨及髕股關(guān)節(jié)的退變程度，對于交叉韌帶功能不全,，轉(zhuǎn)做TKA,。
檢查后再次確認(rèn)符合單髁置換適應(yīng)癥的患者，我們下一步就要去除骨贅,，要去除股骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)緣,、髁間窩兩側(cè)緣、內(nèi)側(cè)副韌帶下方和股骨內(nèi)側(cè)髁后外緣的骨贅,。
Tips：1,、可部分糾正內(nèi)翻、屈曲畸形,；2,、去除內(nèi)側(cè)髁外緣骨贅，便于往復(fù)鋸的放置,；3,、勿松解內(nèi)側(cè)副韌帶。
4,、安裝脛骨截骨導(dǎo)向器
脛骨截骨導(dǎo)向器和全膝關(guān)節(jié)置換截骨導(dǎo)向器是一樣的,，要平行于脛骨長軸、7°后傾,，厚度約前側(cè)約2-3mm,。
（1）脛骨垂直截骨：鋸片方向指向股骨頭，同時緊貼股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)緣以及脛骨前交叉韌帶內(nèi)側(cè)緣進(jìn)行截骨,。
Tips：前后方向即為滑動墊片的前后移動方向,，即脛骨前后軸。
1,、往復(fù)鋸遠(yuǎn)端勿向下傾斜,，避免損傷后側(cè)骨皮質(zhì)，造成骨折,。
2,、勿怕?lián)p傷后叉韌帶，勿將遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)傾斜,，容易造成滑動墊片脫位,。
水平截骨：取出截骨片匹配脛骨假體的大小,。
Tips：先盡可能保守,，少截一些，如不夠再加截,。同時要保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶,，避免損傷外側(cè)的骨質(zhì)，前叉止點(diǎn),。屈曲90°測厚度，必須能容納脛骨金屬墊片+4mm的襯墊,。
（2）股骨截骨
①股骨髓內(nèi)定位：髁間窩前內(nèi)側(cè)角前方1cm處
②股骨髓內(nèi)定位導(dǎo)向器
屈曲90°,，位于內(nèi)髁中央,，鉆孔導(dǎo)向器上面,、側(cè)邊與股骨定位桿平行，手柄與脛骨長軸平行,。
③股骨后髁截骨：Tips：注意保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶。截骨后切除內(nèi)側(cè)半月板,。
④股骨髁截骨
削足適履,，磨骨以適應(yīng)韌帶,，找到屈曲、伸直間隙的平衡,。先用0號研磨栓研磨后,，再找伸直和屈曲間隙平衡。
⑤測試屈曲和伸直間隙
研磨栓的號碼=屈曲間隙-伸直間隙,。測量伸直間隙時要在屈曲20°是測量,，而不是完全伸直位。因?yàn)橄リP(guān)節(jié)完全伸直時,，后關(guān)節(jié)囊呈拉緊狀態(tài),，使所測量到的伸直間隙值小于實(shí)際值。
⑥脛骨平臺開槽
將一小鉤通過脛骨后緣,，使脛骨模板后緣與脛骨皮質(zhì)齊平,。
⑦安裝脛骨和股骨假體
1、脛骨從后向前敲,，防止后側(cè)骨水泥殘留。
2,、股骨45°向前上敲,，防止股骨假體前傾，后側(cè)有間隙,。
3,、屈膝45°位等待骨水泥干固。防止脛骨假體前傾或后傾,。
六,、術(shù)后處理
鼓勵患者早期扶拐下床行走，以其自然速度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)伸屈功能,。術(shù)后第一周不建議強(qiáng)行屈曲膝關(guān)節(jié),，屈曲膝關(guān)節(jié)常會引起疼痛，并且也不是必要的,，膝關(guān)節(jié)屈曲功能能夠得到自主恢復(fù),。
