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整理：Medicaltalks

作者：張清港（上海第十人民醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師、副教授）

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界骨科頻道

膝關(guān)節(jié)炎是老年人很常見(jiàn)的一類(lèi)疾病,，在中國(guó),，60歲以上的老年人，有一半以上患有膝關(guān)節(jié)炎,。但有超過(guò)25％的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病人是單獨(dú)的內(nèi)側(cè)間室病變,，對(duì)于這類(lèi)患者，只需要部分置換膝關(guān)節(jié),，這是膝關(guān)節(jié)炎微創(chuàng)治療的一個(gè)潮流,。

一、單間室病變的治療選擇

1,、脛骨高位截骨

2,、全膝關(guān)節(jié)置換

3、單髁置換

三者之間的比較

二,、單髁置換分類(lèi)

固定型：接觸面積小,、應(yīng)力高、聚乙烯墊片的磨損較大,、脛骨假體的松動(dòng)發(fā)生率高,，使用壽命相對(duì)短。

活動(dòng)型：接觸面完全匹配,、聚乙烯墊片的磨損較小,、可能發(fā)生墊片脫位、需要精準(zhǔn)的韌帶及力線的平衡,。

三,、患者選擇

必須診斷為“膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎（AMOA)”的患者！同時(shí)還要滿足以下指征：

1,、在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線患者能夠明確指出疼痛部位,，無(wú)泛化的疼痛，否則術(shù)后效果容易不佳,。膝內(nèi)翻能被外翻應(yīng)力糾正至中立位,。

2、ACL應(yīng)該完整,，內(nèi)側(cè)副韌帶完整,。（通過(guò)MRI、應(yīng)力位片來(lái)判斷）

3、膝關(guān)節(jié)畸形：屈曲,、內(nèi)翻畸形小于15°,，超過(guò)15°很難被矯正，通常有ACL功能不全,。同時(shí)膝關(guān)節(jié)至少能屈曲到110 °,，這樣才能處理股骨髁。

4,、外側(cè)間室軟骨厚度要完整

5,、髕股關(guān)節(jié)炎（PFJ）并非手術(shù)禁忌癥。

6,、外側(cè)輕度不影響,，外側(cè)部分嚴(yán)重破壞，骨磨損和縱行磨損溝不適合單髁置換,。

7,、所有炎癥性關(guān)節(jié)炎均不適合單顆置換（感染、風(fēng)濕,、類(lèi)風(fēng)濕）,。

8、即使已經(jīng)打算做單顆置換,，也要做好TKA的準(zhǔn)備（韌帶功能不全,、類(lèi)風(fēng)濕、外側(cè)間室破壞等）

9,、年齡,、體重、負(fù)重,、活動(dòng)水平,、是否存在軟骨鈣質(zhì)沉著癥，均不再作為UKA的禁忌癥

四,、對(duì)所有納入標(biāo)準(zhǔn)的患者都需要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)解剖及功能評(píng)估,。

1、要判斷前交叉韌帶是否完好

最常進(jìn)行的是前抽屜試驗(yàn),、膝關(guān)節(jié)MRI和膝關(guān)節(jié)側(cè)位X光片,，MR不是金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槔夏耆硕嗌儆悬c(diǎn)前叉韌帶損傷,，通過(guò)這些檢查可以判斷脛骨磨損有沒(méi)有擴(kuò)大到后方,，可95%預(yù)測(cè)ACL功能性完好是否。若擴(kuò)大到后方,，則ACL功能不全,。若膝關(guān)節(jié)存在半脫位,，提示ACL嚴(yán)重受損,、優(yōu)質(zhì)的側(cè)位X光片應(yīng)顯示兩側(cè)髁重疊,。

2、判斷外側(cè)間室軟骨厚度是否完整

最佳顯像方式為外翻應(yīng)力X光片,，外側(cè)全層的關(guān)節(jié)間隙,、軟骨表面纖維化、邊緣骨贅等無(wú)影響,。

3,、判斷內(nèi)側(cè)副韌帶的功能是否正常

一般伸直位如果有內(nèi)翻畸形，屈曲20°時(shí)可矯正,，屈曲90°時(shí)無(wú)內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)是可矯正的膝關(guān)節(jié)畸形,，在外翻應(yīng)力位X光片顯示內(nèi)側(cè)間隙開(kāi)口正常無(wú)松弛。這種情況下一般膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的功能是正常的,。

4,、判斷膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)全層軟骨磨損情況

必須通過(guò)影像資料證實(shí)，一般拍攝負(fù)重片,、內(nèi)翻應(yīng)力片,，膝關(guān)節(jié)鏡等可判斷膝關(guān)節(jié)間隙。部分軟骨磨損在不能解釋疼痛原因的時(shí)候避免進(jìn)行單髁置換,。

五,、手術(shù)步驟和注意事項(xiàng)

1、手術(shù)體位

雙側(cè)單顆置換可以擺蛙式位,，單側(cè)的單髁置換另一條腿可伸直,。患膝的活動(dòng)度至少能屈曲120°,，這樣才可處理股骨后髁,。

2、手術(shù)切口

比全膝置換小得多,，從髕骨上緣至脛骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)線2cm,，切口不要太小，因?yàn)椴荒苡绊慤KA假體的精確放置,。

3,、手術(shù)過(guò)程

打開(kāi)關(guān)節(jié)后，要檢查前交叉韌帶的完整性和內(nèi)外髁軟骨及髕股關(guān)節(jié)的退變程度,，對(duì)于交叉韌帶功能不全,，轉(zhuǎn)做TKA。

檢查后再次確認(rèn)符合單髁置換適應(yīng)癥的患者,，我們下一步就要去除骨贅,，要去除股骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)緣,、髁間窩兩側(cè)緣、內(nèi)側(cè)副韌帶下方和股骨內(nèi)側(cè)髁后外緣的骨贅,。

Tips：1,、可部分糾正內(nèi)翻、屈曲畸形,；2,、去除內(nèi)側(cè)髁外緣骨贅，便于往復(fù)鋸的放置,；3,、勿松解內(nèi)側(cè)副韌帶。

4,、安裝脛骨截骨導(dǎo)向器

脛骨截骨導(dǎo)向器和全膝關(guān)節(jié)置換截骨導(dǎo)向器是一樣的,，要平行于脛骨長(zhǎng)軸、7°后傾,，厚度約前側(cè)約2-3mm,。

（1）脛骨垂直截骨：鋸片方向指向股骨頭，同時(shí)緊貼股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)緣以及脛骨前交叉韌帶內(nèi)側(cè)緣進(jìn)行截骨,。

Tips：前后方向即為滑動(dòng)墊片的前后移動(dòng)方向,，即脛骨前后軸。

1,、往復(fù)鋸遠(yuǎn)端勿向下傾斜,，避免損傷后側(cè)骨皮質(zhì)，造成骨折,。

2,、勿怕?lián)p傷后叉韌帶，勿將遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)傾斜,，容易造成滑動(dòng)墊片脫位,。

水平截骨：取出截骨片匹配脛骨假體的大小。

Tips：先盡可能保守,，少截一些,，如不夠再加截。同時(shí)要保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶,，避免損傷外側(cè)的骨質(zhì),，前叉止點(diǎn)。屈曲90°測(cè)厚度,，必須能容納脛骨金屬墊片+4mm的襯墊,。

（2）股骨截骨

①股骨髓內(nèi)定位：髁間窩前內(nèi)側(cè)角前方1cm處

②股骨髓內(nèi)定位導(dǎo)向器

屈曲90°，位于內(nèi)髁中央,，鉆孔導(dǎo)向器上面,、側(cè)邊與股骨定位桿平行,，手柄與脛骨長(zhǎng)軸平行。

③股骨后髁截骨：Tips：注意保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶,。截骨后切除內(nèi)側(cè)半月板,。

④股骨髁截骨

削足適履，磨骨以適應(yīng)韌帶,，找到屈曲,、伸直間隙的平衡,。先用0號(hào)研磨栓研磨后,，再找伸直和屈曲間隙平衡。

⑤測(cè)試屈曲和伸直間隙

研磨栓的號(hào)碼=屈曲間隙-伸直間隙,。測(cè)量伸直間隙時(shí)要在屈曲20°是測(cè)量,，而不是完全伸直位。因?yàn)橄リP(guān)節(jié)完全伸直時(shí),，后關(guān)節(jié)囊呈拉緊狀態(tài),，使所測(cè)量到的伸直間隙值小于實(shí)際值。

⑥脛骨平臺(tái)開(kāi)槽

將一小鉤通過(guò)脛骨后緣,，使脛骨模板后緣與脛骨皮質(zhì)齊平,。

⑦安裝脛骨和股骨假體

1、脛骨從后向前敲,，防止后側(cè)骨水泥殘留,。

2、股骨45°向前上敲,，防止股骨假體前傾,，后側(cè)有間隙。

3,、屈膝45°位等待骨水泥干固,。防止脛骨假體前傾或后傾。

六,、術(shù)后處理

鼓勵(lì)患者早期扶拐下床行走,，以其自然速度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)伸屈功能。術(shù)后第一周不建議強(qiáng)行屈曲膝關(guān)節(jié),，屈曲膝關(guān)節(jié)常會(huì)引起疼痛,，并且也不是必要的，膝關(guān)節(jié)屈曲功能能夠得到自主恢復(fù),。