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人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的預(yù)防及治療策略
2024-01-21瀏覽：
轉(zhuǎn)載于原創(chuàng)： 好醫(yī)術(shù)
感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,，不僅給患者帶來(lái)多重的手術(shù)打擊，而且耗費(fèi)巨大的醫(yī)療資源,。近10年來(lái),，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率明顯下降，但目前接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的增長(zhǎng)速度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)感染率下降的速度,，因此術(shù)后感染的問(wèn)題不容忽視,。
感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,，不僅給患者帶來(lái)多重的手術(shù)打擊，而且耗費(fèi)巨大的醫(yī)療資源,。近10年來(lái),，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率明顯下降，但目前接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的增長(zhǎng)速度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)感染率下降的速度,，因此術(shù)后感染的問(wèn)題不容忽視,。
一、發(fā)病原因
人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染,，應(yīng)視為醫(yī)院內(nèi)感染,，致病菌耐藥性強(qiáng)。最常見(jiàn)為葡萄球菌,，占70%～80%,，革蘭陰性桿菌、厭氧菌和非A族鏈球菌也常見(jiàn),。
人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染,，應(yīng)視為醫(yī)院內(nèi)感染,，致病菌耐藥性強(qiáng)。最常見(jiàn)為葡萄球菌,，占70%～80%,，革蘭陰性桿菌、厭氧菌和非A族鏈球菌也常見(jiàn),。
二,、發(fā)病機(jī)制
感染分為兩類：一類是早期感染，另一類是晚期感染或稱為遲發(fā)感染,。早期感染是手術(shù)中細(xì)菌直接進(jìn)入關(guān)節(jié)引起,，常見(jiàn)為表皮葡萄球菌。遲發(fā)感染多為血行性傳播引起,，多見(jiàn)金黃色葡萄球菌,。曾經(jīng)施行過(guò)手術(shù)的關(guān)節(jié)，較易感染,。如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后再次返修病例,，感染率為10%,，因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)置換者感染率也較高。
感染分為兩類：一類是早期感染，另一類是晚期感染或稱為遲發(fā)感染,。早期感染是手術(shù)中細(xì)菌直接進(jìn)入關(guān)節(jié)引起,，常見(jiàn)為表皮葡萄球菌。遲發(fā)感染多為血行性傳播引起,，多見(jiàn)金黃色葡萄球菌,。曾經(jīng)施行過(guò)手術(shù)的關(guān)節(jié)，較易感染,。如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后再次返修病例,，感染率為10%,，因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)置換者感染率也較高。
大部分感染發(fā)生在術(shù)后幾個(gè)月內(nèi),，最早可出現(xiàn)于術(shù)后兩周,，也有晚至幾年才出現(xiàn)，早期主要表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)腫脹,、疼痛和發(fā)熱,，發(fā)熱癥狀須與其他并發(fā)癥鑒別，如術(shù)后肺炎,、泌尿系感染等,。
發(fā)生早期感染者，術(shù)后3天體溫不僅不恢復(fù),，反而升高,。關(guān)節(jié)疼痛不僅不漸減輕，反而漸漸加重,，靜止時(shí)有跳痛,。切口有異常滲出或有分泌物。這時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查,，不要輕易把發(fā)熱歸因于術(shù)后肺部或泌尿系等其他部位的感染所致,。也不要簡(jiǎn)單把切口滲液視作脂肪液化等一般常見(jiàn)的滲出。同時(shí)還應(yīng)鑒別感染是位于淺表組織,，還是深及假體周?chē)?/span>
晚期感染患者,，大多已離開(kāi)醫(yī)院，關(guān)節(jié)腫脹,、疼痛,、發(fā)熱可能并不嚴(yán)重。半數(shù)患者可無(wú)發(fā)熱,。表皮葡萄球菌可引起無(wú)痛性感染，僅有10%患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多,。血沉升高較常見(jiàn),，但又不具備特異性。有時(shí)把疼痛誤診為假體松動(dòng),后者的疼痛與運(yùn)動(dòng)有關(guān),，休息時(shí)應(yīng)減輕,，而炎癥性疼痛，休息時(shí)不減輕,。但是有人認(rèn)為假體松動(dòng)的主要原因是遲發(fā)慢性感染,。
三、診斷
1,、血液學(xué)檢查：
主要包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)加分類,、白介素6(IL一6),、C反應(yīng)蛋白(CRP)及紅細(xì)胞沉降率(ESR)。血液學(xué)檢查的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行,、能快速得出結(jié)果,。ESR、CRP特異性較低,。IL-6對(duì)判斷術(shù)后早期假體周?chē)腥揪哂兄匾獌r(jià)值,。
1,、血液學(xué)檢查：
主要包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)加分類,、白介素6(IL一6),、C反應(yīng)蛋白(CRP)及紅細(xì)胞沉降率(ESR)。血液學(xué)檢查的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行,、能快速得出結(jié)果,。ESR、CRP特異性較低,。IL-6對(duì)判斷術(shù)后早期假體周?chē)腥揪哂兄匾獌r(jià)值,。
2、影像學(xué)檢查：
X線平片：對(duì)感染的診斷既不敏感也無(wú)特異性
X線平片：對(duì)感染的診斷既不敏感也無(wú)特異性
膝關(guān)節(jié)置換感染X線片
關(guān)節(jié)造影術(shù)：在感染診斷方面主要的代表性表現(xiàn)為滑液的流出和膿腫,。
CT：顯像關(guān)節(jié)滲液,、 竇道、 軟組織膿腫,、 骨質(zhì)侵蝕,、 假體周?chē)琴|(zhì)吸收。
MRI：對(duì)關(guān)節(jié)液和膿腫的早期檢測(cè)高度敏感,在假體周?chē)腥驹\斷中無(wú)法廣泛應(yīng)用,。
超聲：積液,。
關(guān)節(jié)造影術(shù)：在感染診斷方面主要的代表性表現(xiàn)為滑液的流出和膿腫,。
CT：顯像關(guān)節(jié)滲液,、 竇道、 軟組織膿腫,、 骨質(zhì)侵蝕,、 假體周?chē)琴|(zhì)吸收。
MRI：對(duì)關(guān)節(jié)液和膿腫的早期檢測(cè)高度敏感,在假體周?chē)腥驹\斷中無(wú)法廣泛應(yīng)用,。
超聲：積液,。
3、核醫(yī)學(xué)
锝-99骨掃描對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥驹\斷的敏感度為33%,特異度為 86 % , 銦-111標(biāo)記的白細(xì)胞掃描對(duì)假體周?chē)腥镜脑\斷更有價(jià)值,其敏感度為 77 %,特異度為 86 %,當(dāng)兩種掃描方法同時(shí)用于關(guān)節(jié)置換后假體周?chē)腥镜臋z查時(shí)可達(dá)到更高的敏感度,、 特異度和精確度,。目前這種檢查仍是核醫(yī)學(xué)診斷假體周?chē)腥镜慕饦?biāo)準(zhǔn)。氟脫氧葡萄糖 -正電子發(fā)射斷層掃描( FDG-PET ) ,。檢測(cè)的是在感染區(qū)域內(nèi)葡萄糖攝入增高的炎癥細(xì)胞,。
锝-99骨掃描對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)腥驹\斷的敏感度為33%,特異度為 86 % , 銦-111標(biāo)記的白細(xì)胞掃描對(duì)假體周?chē)腥镜脑\斷更有價(jià)值,其敏感度為 77 %,特異度為 86 %,當(dāng)兩種掃描方法同時(shí)用于關(guān)節(jié)置換后假體周?chē)腥镜臋z查時(shí)可達(dá)到更高的敏感度,、 特異度和精確度,。目前這種檢查仍是核醫(yī)學(xué)診斷假體周?chē)腥镜慕饦?biāo)準(zhǔn)。氟脫氧葡萄糖 -正電子發(fā)射斷層掃描( FDG-PET ) ,。檢測(cè)的是在感染區(qū)域內(nèi)葡萄糖攝入增高的炎癥細(xì)胞,。
4、分子生物學(xué)技術(shù)
PCR：敏感性高,，假陽(yáng)性
基因芯片技術(shù)：研究階段,。
PCR：敏感性高,，假陽(yáng)性
基因芯片技術(shù)：研究階段,。
5、關(guān)節(jié)腔穿刺：
關(guān)節(jié)液的細(xì)胞學(xué)檢查,、 細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)
此方法簡(jiǎn)單,、快捷又精確
在髖關(guān)節(jié)感染方面,結(jié)合 ESR及 CRP增高的情況下,關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù) > 3 000/m l是證明假體周?chē)腥敬嬖诘淖詈脴?biāo)準(zhǔn)
關(guān)節(jié)液的細(xì)胞學(xué)檢查,、 細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)
此方法簡(jiǎn)單,、快捷又精確
在髖關(guān)節(jié)感染方面,結(jié)合 ESR及 CRP增高的情況下,關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù) > 3 000/m l是證明假體周?chē)腥敬嬖诘淖詈脴?biāo)準(zhǔn)
膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔穿刺
6、術(shù)中快速冰凍切片病理組織檢查
對(duì)假包膜或假體周?chē)M織送術(shù)中快速冰凍切片進(jìn)行病理組織學(xué)檢查, 是最常用的術(shù)中檢查方法,。冰凍切片常應(yīng)用 Feldman的診斷標(biāo)準(zhǔn),即至少在 5個(gè)獨(dú)立的顯微鏡視野下, 每高倍鏡( 400倍)下大于或等于5個(gè)中性粒細(xì)胞,。有研究表明此法的敏感度和特異度將分別超過(guò) 80%及 90 %。該法目前是臨床上術(shù)中診斷較適用的金標(biāo)準(zhǔn),。
對(duì)假包膜或假體周?chē)M織送術(shù)中快速冰凍切片進(jìn)行病理組織學(xué)檢查, 是最常用的術(shù)中檢查方法,。冰凍切片常應(yīng)用 Feldman的診斷標(biāo)準(zhǔn),即至少在 5個(gè)獨(dú)立的顯微鏡視野下, 每高倍鏡( 400倍)下大于或等于5個(gè)中性粒細(xì)胞,。有研究表明此法的敏感度和特異度將分別超過(guò) 80%及 90 %。該法目前是臨床上術(shù)中診斷較適用的金標(biāo)準(zhǔn),。
7,、病理組織的細(xì)菌培養(yǎng)
對(duì)假體周?chē)M織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)診斷感染具有較高的特異,一直被視作診斷假體周?chē)腥镜慕饦?biāo)準(zhǔn),并且同時(shí)可以做藥物敏感試驗(yàn)。
對(duì)假體周?chē)M織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)診斷感染具有較高的特異,一直被視作診斷假體周?chē)腥镜慕饦?biāo)準(zhǔn),并且同時(shí)可以做藥物敏感試驗(yàn)。
四,、鑒別診斷
表皮葡萄球菌引起的無(wú)痛性人工關(guān)節(jié)感染更難與假體松動(dòng)鑒別,。必須依靠X線和其他檢查來(lái)證實(shí)。
表皮葡萄球菌引起的無(wú)痛性人工關(guān)節(jié)感染更難與假體松動(dòng)鑒別,。必須依靠X線和其他檢查來(lái)證實(shí)。
五,、治療
1,、單純抗生素保守治療
Tsakaysma和se,gawa將關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染分成四型,，I型無(wú)癥狀型，患者僅在于翻修術(shù)中組織培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長(zhǎng),，且至少有兩份標(biāo)本中培養(yǎng)出相同細(xì)菌,；II型為早期感染，發(fā)生在術(shù)后一個(gè)月內(nèi),；IIl型為遲發(fā)性慢性感染,；IV型為急性血源性感染?？股刂委熢瓌t是敏感,、足量、足時(shí),。而手術(shù)前關(guān)節(jié)腔穿刺及術(shù)中組織培養(yǎng)對(duì)于正確選擇抗生素是具有重要意義,。細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性的I型感染，單純應(yīng)用敏感抗生素靜滴注6周,，可取得良好的療效,。
1,、單純抗生素保守治療
Tsakaysma和se,gawa將關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染分成四型,，I型無(wú)癥狀型，患者僅在于翻修術(shù)中組織培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長(zhǎng),，且至少有兩份標(biāo)本中培養(yǎng)出相同細(xì)菌,；II型為早期感染，發(fā)生在術(shù)后一個(gè)月內(nèi),；IIl型為遲發(fā)性慢性感染,；IV型為急性血源性感染?？股刂委熢瓌t是敏感,、足量、足時(shí),。而手術(shù)前關(guān)節(jié)腔穿刺及術(shù)中組織培養(yǎng)對(duì)于正確選擇抗生素是具有重要意義,。細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性的I型感染，單純應(yīng)用敏感抗生素靜滴注6周,，可取得良好的療效,。
2、保留假體,、 清創(chuàng)引流,、 置管沖洗術(shù)
采取清創(chuàng)保留假體治療的前提是假體穩(wěn)定且為急性感染。感染菌明確,，細(xì)菌毒力低且有敏感抗生素,，清創(chuàng)時(shí)可更換內(nèi)襯或墊片。文獻(xiàn)報(bào)道單純抗生素治療治愈率僅為6％,，抗生素加清創(chuàng)保留假體的治愈率為27％,。
采取清創(chuàng)保留假體治療的前提是假體穩(wěn)定且為急性感染。感染菌明確,，細(xì)菌毒力低且有敏感抗生素,，清創(chuàng)時(shí)可更換內(nèi)襯或墊片。文獻(xiàn)報(bào)道單純抗生素治療治愈率僅為6％,，抗生素加清創(chuàng)保留假體的治愈率為27％,。
適用于感染早期或急性血源性感染,假體固定良好; 同時(shí)明確為低毒力細(xì)菌感染, 對(duì)抗菌素治療敏感者。方法包括徹底清創(chuàng),、 抗菌素沖洗引流 (持續(xù)時(shí)間 6周 ),術(shù)后全身靜脈抗菌素使用 (持續(xù)時(shí)間 6周 ~ 6月 ),。其缺點(diǎn): 失敗率高 (達(dá) 45% ), 治療周期長(zhǎng)。
3,、一期翻修術(shù)
具有創(chuàng)傷小,、住院時(shí)問(wèn)短、醫(yī)療費(fèi)用低,、傷口瘢痕及關(guān)節(jié)僵硬程度輕,，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn),。該方法主要適用于治療早期感染及急性血源性感染,。
一期置換即一步法僅限于低毒感染、清創(chuàng)徹底,、抗生素骨水泥,、并有敏感的抗生素的情況,。根據(jù)術(shù)中組織冰凍切片的結(jié)果，如白細(xì)胞少于5個(gè)／高倍野,。則提示為低毒感染,。經(jīng)徹底清創(chuàng)后行一期關(guān)節(jié)翻修，術(shù)后感染無(wú)復(fù)發(fā),。
徹底清創(chuàng)后, 立即進(jìn)行假體再置換, 無(wú)需曠置過(guò)程,。具有創(chuàng)傷小、 治療周期短,、 費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn), 但術(shù)后感染復(fù)發(fā)率較高, 據(jù)統(tǒng)計(jì)約在 23% ~ 73%之間,。一期假體再置換主要適用老年患者, 同時(shí)不合并下列任何一項(xiàng): ( 1)置換關(guān)節(jié)有多次手術(shù)史; ( 2)竇道形成; ( 3)嚴(yán)重感染 (如化膿性 ), 周?chē)M織缺血、 瘢痕化; ( 4)清創(chuàng)不徹底殘留部分骨水泥; ( 5) X 線片提示骨髓炎; ( 6 )骨缺損需要植骨; ( 7)混合感染或毒力強(qiáng)的細(xì)菌 (如鏈球菌屬 D,、 革蘭氏陰性菌,、 尤其假單孢菌等 ), 或者真菌、 分支桿菌感染; ( 8)細(xì)菌培養(yǎng)不明確者,。
具有創(chuàng)傷小,、住院時(shí)問(wèn)短、醫(yī)療費(fèi)用低,、傷口瘢痕及關(guān)節(jié)僵硬程度輕,，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn),。該方法主要適用于治療早期感染及急性血源性感染,。
一期置換即一步法僅限于低毒感染、清創(chuàng)徹底,、抗生素骨水泥,、并有敏感的抗生素的情況,。根據(jù)術(shù)中組織冰凍切片的結(jié)果，如白細(xì)胞少于5個(gè)／高倍野,。則提示為低毒感染,。經(jīng)徹底清創(chuàng)后行一期關(guān)節(jié)翻修，術(shù)后感染無(wú)復(fù)發(fā),。
徹底清創(chuàng)后, 立即進(jìn)行假體再置換, 無(wú)需曠置過(guò)程,。具有創(chuàng)傷小、 治療周期短,、 費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn), 但術(shù)后感染復(fù)發(fā)率較高, 據(jù)統(tǒng)計(jì)約在 23% ~ 73%之間,。一期假體再置換主要適用老年患者, 同時(shí)不合并下列任何一項(xiàng): ( 1)置換關(guān)節(jié)有多次手術(shù)史; ( 2)竇道形成; ( 3)嚴(yán)重感染 (如化膿性 ), 周?chē)M織缺血、 瘢痕化; ( 4)清創(chuàng)不徹底殘留部分骨水泥; ( 5) X 線片提示骨髓炎; ( 6 )骨缺損需要植骨; ( 7)混合感染或毒力強(qiáng)的細(xì)菌 (如鏈球菌屬 D,、 革蘭氏陰性菌,、 尤其假單孢菌等 ), 或者真菌、 分支桿菌感染; ( 8)細(xì)菌培養(yǎng)不明確者,。
4,、二期翻修術(shù)
具有適應(yīng)范圍廣(骨量充足、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織豐富),、根治感染率高等優(yōu)點(diǎn),，近20年來(lái)頗受外科醫(yī)生青睞。
間隔物,、抗生素載體,、抗生素
無(wú)論使用何種間隔物技術(shù)，均必須采用含抗生素的骨水泥固定,，以提高關(guān)節(jié)內(nèi)抗生素濃度,，增加感染的治愈率。常用的抗生素有妥布霉索,、慶大霉索和萬(wàn)古霉素
具有適應(yīng)范圍廣(骨量充足、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織豐富),、根治感染率高等優(yōu)點(diǎn),，近20年來(lái)頗受外科醫(yī)生青睞。
間隔物,、抗生素載體,、抗生素
無(wú)論使用何種間隔物技術(shù)，均必須采用含抗生素的骨水泥固定,，以提高關(guān)節(jié)內(nèi)抗生素濃度,，增加感染的治愈率。常用的抗生素有妥布霉索,、慶大霉索和萬(wàn)古霉素
目前國(guó)際骨科界公認(rèn)治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染效果最為確切的方法,。其方式包括:徹底清創(chuàng)、 去除假體及異物,；安放關(guān)節(jié)間隔物,；持續(xù)靜脈敏感抗菌素應(yīng)用至少 6周；最后在感染有效控制后, 再次手術(shù)植入假體,。
其優(yōu)點(diǎn):
有充足的時(shí)間確定細(xì)菌的種類和敏感抗菌素, 并在翻修術(shù)前得到有效應(yīng)用;
合并全身其他各處感染灶能得到及時(shí)治療;
有兩次清創(chuàng)機(jī)會(huì), 可較徹底地清除壞死組織和異物, 使術(shù)后感染復(fù)發(fā)率明顯降低,。
有充足的時(shí)間確定細(xì)菌的種類和敏感抗菌素, 并在翻修術(shù)前得到有效應(yīng)用;
合并全身其他各處感染灶能得到及時(shí)治療;
有兩次清創(chuàng)機(jī)會(huì), 可較徹底地清除壞死組織和異物, 使術(shù)后感染復(fù)發(fā)率明顯降低,。
其缺點(diǎn):
再次麻醉、 手術(shù), 增加了風(fēng)險(xiǎn);
治療周期延長(zhǎng),提高了醫(yī)療費(fèi)用;
術(shù)后功能恢復(fù)較差且緩慢,。
再次麻醉、 手術(shù), 增加了風(fēng)險(xiǎn);
治療周期延長(zhǎng),提高了醫(yī)療費(fèi)用;
術(shù)后功能恢復(fù)較差且緩慢,。
關(guān)節(jié)切除成形術(shù)：適用于治療無(wú)效的持續(xù)感染, 或大塊骨質(zhì)缺損; 病人條件限制再次手術(shù)及重建失敗者,。術(shù)后殘留疼痛, 需長(zhǎng)期使用支具輔助活動(dòng), 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差, 肢體短縮, 功能影響大,適用范圍有限。
關(guān)節(jié)融合術(shù)：術(shù)后感染的傳統(tǒng)治療方法, 術(shù)后肢體穩(wěn)定性好, 疼痛緩解明顯,。其缺點(diǎn)包括: 患肢短縮, 步態(tài)失常和關(guān)節(jié)活動(dòng)能力的喪失,。
截肢術(shù)：是治療術(shù)后深部感染的最后措施。適用于：( 1)不可修復(fù)的嚴(yán)重骨缺失,、 軟組織缺損; ( 2)細(xì)菌毒力強(qiáng),、混合感染,、 抗菌素治療無(wú)效、 造成全身中毒癥狀, 危及生命者; ( 3)已有多次翻修術(shù)失敗史的慢性感染病人,。
六,、預(yù)防
1.?術(shù)前因素：?
使患者的術(shù)前狀況達(dá)到最佳，所有的現(xiàn)有感染應(yīng)在術(shù)前得到治愈,。最常見(jiàn)的血源性感染是來(lái)自于皮膚,、尿道以及呼吸道的感染。在髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,，下肢的皮膚應(yīng)該保持沒(méi)有破損,。老年患者中常見(jiàn)的無(wú)癥狀菌尿，術(shù)前不需要治療,；一旦發(fā)生癥狀則必須及時(shí)治療,。患有扁桃體炎,、上呼吸道感染,、足癬等患者應(yīng)消滅局部感染灶。較大的牙科操作是潛在的血液感染源,，盡管避免,，但如果必須進(jìn)行牙科操作，建議在關(guān)節(jié)置換術(shù)前實(shí)施這樣的手術(shù),。對(duì)一般情況差,，如貧血、低蛋白血癥,、合并糖尿病及慢性泌尿系感染的患者應(yīng)對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行積極早期的治療,，改善全身情況。??
???
?2.?術(shù)中管理：?
（1）完全無(wú)菌技術(shù)和手段也應(yīng)該在關(guān)節(jié)置換術(shù)的常規(guī)治療方法中采用,。?
（2）術(shù)前住院治療的時(shí)間應(yīng)該被降到最低,，以減少患者的皮膚可能定植醫(yī)院獲得性細(xì)菌株的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)治療,。
（3）術(shù)前術(shù)區(qū)應(yīng)妥善備皮,。
（4）手術(shù)服、口罩,、帽子和層流手術(shù)室可以有效減少手術(shù)室空氣中的細(xì)菌,。戴雙層手套可降低外科醫(yī)師和患者手部接觸的風(fēng)險(xiǎn),，可以推薦使用。
（5）臨床已經(jīng)證實(shí),，由于磨損的金屬碎屑會(huì)降低吞噬細(xì)胞的活性，使用更大的限制性特別是鉸鏈?zhǔn)降募袤w比非限制性全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有更高的感染風(fēng)險(xiǎn),，因此,，在假體選擇上應(yīng)盡量避免。?
（6）提高術(shù)者手術(shù)技術(shù),，縮短手術(shù)持續(xù)時(shí)間（盡量<2.5?h）,。手術(shù)時(shí)間的縮短可減少空氣中的暴露時(shí)間，又可減少止血帶的使用時(shí)間,。術(shù)中避免粗暴操作,，可以反復(fù)沖洗傷口（脈沖式?jīng)_洗槍最佳），對(duì)于疑似受到污染的切口,，可以采取碘伏浸泡,。??
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3.?術(shù)后因素：?
（1）手術(shù)打擊會(huì)誘發(fā)胰島素抵抗，這會(huì)導(dǎo)致高血糖癥,，這種現(xiàn)象術(shù)后會(huì)持續(xù)數(shù)周,，并使患者容易產(chǎn)生與傷口相關(guān)的并發(fā)癥，而且,，這也會(huì)出現(xiàn)在非糖尿病患者身上,。因此，臨床上術(shù)后的血糖監(jiān)測(cè)同樣重要,。
（2）深靜脈血栓的形成增加了血腫和隨之發(fā)生的傷口相關(guān)問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn),。一項(xiàng)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的形成有利于減少感染的發(fā)病概率,。?
（3）閉式引流是一個(gè)潛在的感染入口,，但尚未有具體研究其與傷口感染率之間的關(guān)系。初步結(jié)果表明,，用做術(shù)后施用止痛劑的關(guān)節(jié)內(nèi)導(dǎo)管也可能容易引發(fā)傷口感染,。??
???
?4.?抗生素預(yù)防：?
目前，臨床上術(shù)前術(shù)后常規(guī)應(yīng)用預(yù)防劑量的抗生素全身靜脈注射降低了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn),。臨床上多以頭孢菌素作為首選抗生素,，抗生素使用時(shí)間和手術(shù)部位感染率呈U型曲線的關(guān)系，在抗生素最佳使用時(shí)間框架前后的感染風(fēng)險(xiǎn)都較高,。最近的一項(xiàng)大型研究發(fā)現(xiàn),，在切口前30～60?min內(nèi)使用抗生素感染率最低。而另一項(xiàng)主要研究全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的結(jié)果表明,，切口前30?min內(nèi)使用抗生素感染率最低,。因此給藥時(shí)間一般認(rèn)為在術(shù)前30?min,，麻醉誘導(dǎo)期給藥效果最佳。另于術(shù)后再給1劑預(yù)防劑量抗生素,。在歐美國(guó)家抗生素一般使用至術(shù)后第3天,，但國(guó)內(nèi)報(bào)道通常連續(xù)用藥1～2周。但目前普遍共識(shí)是如無(wú)特殊情況應(yīng)盡量避免長(zhǎng)期使用強(qiáng)效廣譜抗生素,，如不得已用藥時(shí)間需延長(zhǎng),，則宜同時(shí)配合使用抗真菌類藥物預(yù)防真菌感染。萬(wàn)古霉素顯示在攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的高?；颊咧杏休^好的療效,。長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)包括雙側(cè)手術(shù)，尤其當(dāng)抗生素半衰期短的時(shí)候,，應(yīng)該使用更多劑量的抗生素,。??
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5.?抗生素結(jié)合骨水泥使用：?
在挪威，抗生素注入水泥也被最早應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)中,，最初,，一項(xiàng)挪威關(guān)節(jié)置換術(shù)登記研究顯示，使用抗生素靜脈注射和水泥（結(jié)合的抗生素假體）注入相結(jié)合的方法比單獨(dú)使用其中一種方法可以更有效地降低深度感染率,。這個(gè)結(jié)論在接下來(lái)16年的一系列大型研究中得到證實(shí),。有關(guān)抗生素注入水泥在首次和修復(fù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的作用，芬蘭的一項(xiàng)研究和澳大利亞國(guó)家關(guān)節(jié)登記處（Australian?Orthopaedic?Association?2009）得出相似的結(jié)論,。另有資料表明,，每40?g骨水泥中當(dāng)摻入抗生素粉末劑量不超過(guò)2?g時(shí)，不會(huì)影響骨水泥的生物力學(xué)特性,。但是,，并不是所有的抗生素都可以被加入骨水泥中，可以被加入骨水泥中的抗生素應(yīng)該具有以下幾個(gè)條件：安全性,，熱穩(wěn)定性,，低致敏性，良好的水溶性,，抗菌譜廣,，粉狀材質(zhì)。目前臨床上采用較多的有：萬(wàn)古霉素,、慶大霉素等,。人們?cè)J(rèn)為抗生素注入水泥會(huì)增加過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、出現(xiàn)耐菌株以及假體的無(wú)菌性松脫,，但是到目前為止沒(méi)有證據(jù)證明這些擔(dān)憂,。?
1.?術(shù)前因素：?
使患者的術(shù)前狀況達(dá)到最佳，所有的現(xiàn)有感染應(yīng)在術(shù)前得到治愈,。最常見(jiàn)的血源性感染是來(lái)自于皮膚,、尿道以及呼吸道的感染。在髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,，下肢的皮膚應(yīng)該保持沒(méi)有破損,。老年患者中常見(jiàn)的無(wú)癥狀菌尿，術(shù)前不需要治療,；一旦發(fā)生癥狀則必須及時(shí)治療,。患有扁桃體炎,、上呼吸道感染,、足癬等患者應(yīng)消滅局部感染灶。較大的牙科操作是潛在的血液感染源,，盡管避免,，但如果必須進(jìn)行牙科操作，建議在關(guān)節(jié)置換術(shù)前實(shí)施這樣的手術(shù),。對(duì)一般情況差,，如貧血、低蛋白血癥,、合并糖尿病及慢性泌尿系感染的患者應(yīng)對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行積極早期的治療,，改善全身情況。??
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?2.?術(shù)中管理：?
（1）完全無(wú)菌技術(shù)和手段也應(yīng)該在關(guān)節(jié)置換術(shù)的常規(guī)治療方法中采用,。?
（2）術(shù)前住院治療的時(shí)間應(yīng)該被降到最低,，以減少患者的皮膚可能定植醫(yī)院獲得性細(xì)菌株的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)治療,。
（3）術(shù)前術(shù)區(qū)應(yīng)妥善備皮,。
（4）手術(shù)服、口罩,、帽子和層流手術(shù)室可以有效減少手術(shù)室空氣中的細(xì)菌,。戴雙層手套可降低外科醫(yī)師和患者手部接觸的風(fēng)險(xiǎn),，可以推薦使用。
（5）臨床已經(jīng)證實(shí),，由于磨損的金屬碎屑會(huì)降低吞噬細(xì)胞的活性，使用更大的限制性特別是鉸鏈?zhǔn)降募袤w比非限制性全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有更高的感染風(fēng)險(xiǎn),，因此,，在假體選擇上應(yīng)盡量避免。?
（6）提高術(shù)者手術(shù)技術(shù),，縮短手術(shù)持續(xù)時(shí)間（盡量<2.5?h）,。手術(shù)時(shí)間的縮短可減少空氣中的暴露時(shí)間，又可減少止血帶的使用時(shí)間,。術(shù)中避免粗暴操作,，可以反復(fù)沖洗傷口（脈沖式?jīng)_洗槍最佳），對(duì)于疑似受到污染的切口,，可以采取碘伏浸泡,。??
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3.?術(shù)后因素：?
（1）手術(shù)打擊會(huì)誘發(fā)胰島素抵抗，這會(huì)導(dǎo)致高血糖癥,，這種現(xiàn)象術(shù)后會(huì)持續(xù)數(shù)周,，并使患者容易產(chǎn)生與傷口相關(guān)的并發(fā)癥，而且,，這也會(huì)出現(xiàn)在非糖尿病患者身上,。因此，臨床上術(shù)后的血糖監(jiān)測(cè)同樣重要,。
（2）深靜脈血栓的形成增加了血腫和隨之發(fā)生的傷口相關(guān)問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn),。一項(xiàng)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的形成有利于減少感染的發(fā)病概率,。?
（3）閉式引流是一個(gè)潛在的感染入口,，但尚未有具體研究其與傷口感染率之間的關(guān)系。初步結(jié)果表明,，用做術(shù)后施用止痛劑的關(guān)節(jié)內(nèi)導(dǎo)管也可能容易引發(fā)傷口感染,。??
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?4.?抗生素預(yù)防：?
目前，臨床上術(shù)前術(shù)后常規(guī)應(yīng)用預(yù)防劑量的抗生素全身靜脈注射降低了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn),。臨床上多以頭孢菌素作為首選抗生素,，抗生素使用時(shí)間和手術(shù)部位感染率呈U型曲線的關(guān)系，在抗生素最佳使用時(shí)間框架前后的感染風(fēng)險(xiǎn)都較高,。最近的一項(xiàng)大型研究發(fā)現(xiàn),，在切口前30～60?min內(nèi)使用抗生素感染率最低。而另一項(xiàng)主要研究全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的結(jié)果表明,，切口前30?min內(nèi)使用抗生素感染率最低,。因此給藥時(shí)間一般認(rèn)為在術(shù)前30?min,，麻醉誘導(dǎo)期給藥效果最佳。另于術(shù)后再給1劑預(yù)防劑量抗生素,。在歐美國(guó)家抗生素一般使用至術(shù)后第3天,，但國(guó)內(nèi)報(bào)道通常連續(xù)用藥1～2周。但目前普遍共識(shí)是如無(wú)特殊情況應(yīng)盡量避免長(zhǎng)期使用強(qiáng)效廣譜抗生素,，如不得已用藥時(shí)間需延長(zhǎng),，則宜同時(shí)配合使用抗真菌類藥物預(yù)防真菌感染。萬(wàn)古霉素顯示在攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的高?；颊咧杏休^好的療效,。長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)包括雙側(cè)手術(shù)，尤其當(dāng)抗生素半衰期短的時(shí)候,，應(yīng)該使用更多劑量的抗生素,。??
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在挪威，抗生素注入水泥也被最早應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)中,，最初,，一項(xiàng)挪威關(guān)節(jié)置換術(shù)登記研究顯示，使用抗生素靜脈注射和水泥（結(jié)合的抗生素假體）注入相結(jié)合的方法比單獨(dú)使用其中一種方法可以更有效地降低深度感染率,。這個(gè)結(jié)論在接下來(lái)16年的一系列大型研究中得到證實(shí),。有關(guān)抗生素注入水泥在首次和修復(fù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的作用，芬蘭的一項(xiàng)研究和澳大利亞國(guó)家關(guān)節(jié)登記處（Australian?Orthopaedic?Association?2009）得出相似的結(jié)論,。另有資料表明,，每40?g骨水泥中當(dāng)摻入抗生素粉末劑量不超過(guò)2?g時(shí)，不會(huì)影響骨水泥的生物力學(xué)特性,。但是,，并不是所有的抗生素都可以被加入骨水泥中，可以被加入骨水泥中的抗生素應(yīng)該具有以下幾個(gè)條件：安全性,，熱穩(wěn)定性,，低致敏性，良好的水溶性,，抗菌譜廣,，粉狀材質(zhì)。目前臨床上采用較多的有：萬(wàn)古霉素,、慶大霉素等,。人們?cè)J(rèn)為抗生素注入水泥會(huì)增加過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、出現(xiàn)耐菌株以及假體的無(wú)菌性松脫,，但是到目前為止沒(méi)有證據(jù)證明這些擔(dān)憂,。?
七、總結(jié)
通過(guò)詢問(wèn)病史,、查體及輔助檢查做出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷是成功治療關(guān)節(jié)感染的前提,。根除感染,，恢復(fù)無(wú)痛、功能良好的人工關(guān)節(jié)是治療關(guān)節(jié)感染的基本原則,?？股刂委熽P(guān)節(jié)感染雖然簡(jiǎn)單、廉價(jià),，但根除關(guān)節(jié)感染大都需要聯(lián)合外科手段,。選擇外科治療方式關(guān)鍵是考慮假體的去留問(wèn)題，這是處理關(guān)節(jié)感染的核心環(huán)節(jié),。目前，聯(lián)合應(yīng)用抗生素,、清創(chuàng)術(shù)及關(guān)節(jié)翻修術(shù)已成為大部分復(fù)雜關(guān)節(jié)感染的綜合治療方法．但還需要不斷改進(jìn)及完善,。
通過(guò)詢問(wèn)病史,、查體及輔助檢查做出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷是成功治療關(guān)節(jié)感染的前提,。根除感染,，恢復(fù)無(wú)痛、功能良好的人工關(guān)節(jié)是治療關(guān)節(jié)感染的基本原則,?？股刂委熽P(guān)節(jié)感染雖然簡(jiǎn)單、廉價(jià),，但根除關(guān)節(jié)感染大都需要聯(lián)合外科手段,。選擇外科治療方式關(guān)鍵是考慮假體的去留問(wèn)題，這是處理關(guān)節(jié)感染的核心環(huán)節(jié),。目前，聯(lián)合應(yīng)用抗生素,、清創(chuàng)術(shù)及關(guān)節(jié)翻修術(shù)已成為大部分復(fù)雜關(guān)節(jié)感染的綜合治療方法．但還需要不斷改進(jìn)及完善,。
