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專(zhuān)題教程：膝關(guān)節(jié)置換相關(guān)解剖與軟組織平衡
轉(zhuǎn)載：骨今中外
河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科
主任醫(yī)師，教授,，醫(yī)學(xué)博士,，碩士研究生導(dǎo)師
中華醫(yī)學(xué)會(huì)河北省骨科分會(huì)關(guān)節(jié)病學(xué)組副組長(zhǎng)
中華骨科學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)鏡學(xué)組委員
中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)外科專(zhuān)業(yè)組委員
股骨、脛骨與髕骨參與形成膝關(guān)節(jié),，其相互對(duì)應(yīng)形成三個(gè)相對(duì)獨(dú)立的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室,、外側(cè)室與髕股關(guān)節(jié)室
膝關(guān)節(jié)軟組織平衡包括：
脛股關(guān)節(jié)
髕股關(guān)節(jié)
屈曲90度時(shí)，關(guān)節(jié)面截骨線平行于通髁軸,，垂直于股骨前后軸,，股骨頸與通髁軸呈15度夾角
屈曲時(shí)，內(nèi)側(cè)副韌帶,、外側(cè)副韌帶,、腘肌、后交叉韌帶起穩(wěn)定作用
鵝足及髂脛束不起作用
外側(cè)觀
伸直時(shí),，外側(cè)腓腸肌腱,，后外側(cè)結(jié)構(gòu)，髂脛束可以穩(wěn)定關(guān)節(jié)
屈曲時(shí),，后外側(cè)結(jié)構(gòu),，腓腸肌外側(cè)頭為外側(cè)主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)
髂脛束不起作用
內(nèi)側(cè)觀
伸直位，內(nèi)側(cè)副韌帶深淺層為內(nèi)側(cè)主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)
伸直時(shí),，韌帶前束松弛,，后束（后內(nèi)斜韌帶）不同程度的緊張
內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定增強(qiáng)依靠腘繩肌的鵝足結(jié)構(gòu)以及半膜肌實(shí)現(xiàn)
屈曲位，內(nèi)側(cè)副韌帶深淺層為內(nèi)側(cè)主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)
屈曲位,，韌帶前束緊張,，后束（后內(nèi)斜韌帶）相對(duì)松弛
鵝足結(jié)構(gòu)以及半膜肌與關(guān)節(jié)平行,，無(wú)法實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定
因內(nèi)側(cè)副韌帶在股骨髁上的附著范圍有限，在整個(gè)屈伸活動(dòng)過(guò)程中內(nèi)側(cè)副韌帶在屈曲時(shí)前束緊,，伸直時(shí)后束緊
骨贅是影響韌帶平衡的重要因素,，包括對(duì)側(cè)副韌帶深淺層以及后內(nèi)關(guān)節(jié)囊的影響
后交叉韌帶周?chē)墓琴樣绊懬旎顒?dòng)
股骨脛骨截骨厚度要和假體厚度一樣，以維系側(cè)副韌帶在活動(dòng)過(guò)程中正常的張力
大多數(shù)情況下,，遠(yuǎn)近端的截骨應(yīng)該參照正常側(cè)進(jìn)行對(duì)攣縮側(cè)的松解
膝內(nèi)翻時(shí),，股骨通常正常，股骨長(zhǎng)軸通過(guò)髕骨滑槽,，內(nèi)翻主要由于脛骨磨損引起,。
內(nèi)翻時(shí)，內(nèi)側(cè)副韌帶深淺層均攣縮,，骨贅形成
內(nèi)側(cè)及后髁骨贅形成可以導(dǎo)致屈曲攣縮畸形
股骨遠(yuǎn)端截骨通常垂直機(jī)械軸,，截骨面接近通髁軸，通常為外翻6度
股骨截骨平行于INSALL線,，脛骨截骨垂直脛骨長(zhǎng)軸,，后傾5-10度
切除內(nèi)側(cè)脛骨骨贅后清除后關(guān)節(jié)囊骨贅
最后清除在腘肌鍵周?chē)约昂箨P(guān)節(jié)囊的骨贅
伸直位時(shí)后內(nèi)斜部副韌帶前束松弛，后束緊張,。
后關(guān)節(jié)囊緊張,，后交叉韌帶緊張。屈曲位時(shí),，內(nèi)側(cè)副韌帶前束緊,，后束松
旋轉(zhuǎn)檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)外及前后穩(wěn)定性
屈曲位緊張應(yīng)松解內(nèi)側(cè)副韌帶前束
伸直位緊張應(yīng)松解內(nèi)側(cè)副韌帶后束及后關(guān)節(jié)囊
股骨外側(cè)髁股缺損
髕骨向外側(cè)移位
脛骨側(cè)多正常
股骨遠(yuǎn)端截骨通常垂直機(jī)械軸，截骨面接近通髁軸,，可以為外翻8度,，這樣有利于糾正外翻和減少截骨量
股骨截骨平行于INSALL線，脛骨截骨垂直脛骨長(zhǎng)軸,，后傾5-10度
旋轉(zhuǎn)檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)外及前后穩(wěn)定性
屈膝位外側(cè)緊張應(yīng)首先在股骨止點(diǎn)處松解腘肌腱,，然后松解外側(cè)副韌帶
伸直位外側(cè)過(guò)緊首先松解髂脛束，然后松解后關(guān)節(jié)囊和腓腸肌外側(cè)頭,，最后松解后交叉韌帶
通常首先松解韌帶與股骨,、脛骨止點(diǎn)處的粘連帶
其他松解方法：
后交叉韌帶“Z”型延長(zhǎng)？
后交叉韌帶點(diǎn)狀松解,？
髕骨外側(cè)較內(nèi)側(cè)寬,，因此，髕骨及髕腱略靠中線外側(cè),，在伸膝時(shí)內(nèi)外側(cè)支持帶略松弛。
膝關(guān)節(jié)在屈曲過(guò)程中內(nèi)外側(cè)支持帶開(kāi)始緊張,。
股骨的正確截骨可以保證髕骨在整個(gè)活動(dòng)過(guò)程中穩(wěn)定
伸直位時(shí)脛骨結(jié)節(jié)位于前后面中線的外側(cè),，因此髕骨外側(cè)壓力在整個(gè)屈曲過(guò)程中均較大,，使得髕骨有向外脫位趨勢(shì)，這需要髕骨滑槽深并且外側(cè)滑槽面高
錯(cuò)誤
股骨假體內(nèi)旋安
髕骨滑槽內(nèi)移,，在關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中有傾斜,，在屈曲位時(shí)膝關(guān)節(jié)力線處于外翻位置，此時(shí),，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬,，脛骨力線和下肢力線一致，而與髕骨滑槽不一致,。
髕骨外側(cè)脫位應(yīng)注意的問(wèn)題：
髕股韌帶切除
股骨標(biāo)準(zhǔn)外旋截骨
髕骨修整及外側(cè)支持帶松解
THUMB TEST
修整髕骨,，將髕骨邊緣骨贅全部切去，重塑成中央凸起的“正常髕骨”,，硬化處鉆眼,，然后復(fù)回，與滑車(chē)適應(yīng)
屈膝間隙大于伸直間隙
去除后髁骨贅
松解后關(guān)節(jié)囊
增加股骨遠(yuǎn)端截骨量
