學術︱膝關節(jié)鏡手術入路的技巧及相關解剖
原文轉自《中華解剖與臨床雜志》2015 年12月第20卷第6期，589-592
1．膝關節(jié)鏡手術的應用解剖
膝關節(jié)是由股骨遠端,、脛骨近端,、髕骨共同組成的滑膜關節(jié)，與膝關節(jié)鏡手術和入路相關的解剖結構除了上述3 個骨性結構外,，還包括半月板,、關節(jié)軟骨、關節(jié)滑膜,、髕下脂肪墊,、髕上囊、內外側溝,、前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,，ACL)、后交叉韌帶(posteriorcruciate ligament,，PCL),、內外側副韌帶、腘肌腱,、內側髕股韌帶,、鵝足、后縱隔,、腘窩的血管神經束等,。膝關節(jié)鏡手術不同于開放手術，多數(shù)操作均在鏡下進行,，所以準確建立膝關節(jié)鏡手術通道對于手術的順利進行非常重要,。在建立手術通道之前，應熟悉膝關節(jié)解剖體表標志,。膝關節(jié)鏡手術相關體表標志主要有髕骨,、髕韌帶、內外側關節(jié)間隙和股骨髁,。手術前描記這些體表標志(圖1),，有助于關節(jié)鏡初學者準確地建立手術通道,。
圖1右膝關節(jié)鏡體表標記P:髕骨;PT:髕韌帶;TT:脛骨結節(jié);A-line:關節(jié)線;AL:前外側入路;AM:前內側入路
2．膝關節(jié)鏡手術入路的建立
2. 1前外側通道(anterolateralportal)
前外側通道是膝關節(jié)鏡手術最基本的手術通道，膝關節(jié)鏡手術建立的第1 個通道通常由前外側通道開始,。具體方法：膝關節(jié)屈曲90o,，觸及髕骨下極，順其向下確認髕韌帶外側緣,，同時確認膝關節(jié)外側間隙,。在關節(jié)外側間隙近端約1 cm，對齊髕骨外側緣的位置(即髕韌帶外緣),，此處按壓時可以感覺阻力較小,，習慣上稱之為“軟點”。在此處使用11#尖刀片刀刃朝上平行于髕韌帶朝向股骨髁間窩方向做一戳口,，切開關節(jié)囊,。此時應該注意避免刀片戳入太深而傷及外側半月板前角或髁間窩內的韌帶組織，也可使用小直血管鉗輔助戳開關節(jié)囊并擴大內口以方便關節(jié)鏡鞘管引入,。關節(jié)囊切開后,，使用鈍頭的鞘管內芯(trochar)連同鞘管插入到髁間窩，然后輕柔伸直膝關節(jié),，改變trochar 的方向使之滑過股骨滑車進入到髕上囊,。撤出trochar，置入30o關節(jié)鏡鏡頭,，關節(jié)腔內注入生理鹽水,。
前外側通道涉及局部解剖結構比較簡單，由淺至深依次是皮膚,、皮下組織,、深筋膜、髕下脂肪墊外側部分和關節(jié)滑膜層,。通道周圍沒有重要的血管,、神經、肌腱等結構,，通道朝向股骨髁間窩方向,，內口位于外側半月板前角上方。器械插入角度或位置錯誤可能導致關節(jié)軟骨或半月板前角損傷,。
一般在建立前內側通道之前,，可以先做膝關節(jié)腔的初步探查。探查順序一般為：髕上囊(圖2),、髕股關節(jié)(圖3),、外側溝(圖4)、內側溝(圖5)。探查內容包括關節(jié)滑膜形態(tài),、有無屈伸過程中與股骨前髁嵌頓的異?；ぐ欞拧Ⅲx股關節(jié)軟骨情況等,，關節(jié)內游離體常見于髕上囊和內外側溝,。探查結束后逐漸屈曲膝關節(jié),，使鏡頭滑過內側髁表面進入內側間室前側,。
2. 2前內側通道(anteromedialportal)
膝關節(jié)屈曲90o狀態(tài)下，鏡頭進入內側間室前方間隙后,， 即可在鏡下創(chuàng)建前內側通道,，具體方法：旋轉鏡頭使視野朝向前側，可以觀察到內側半月板前角的邊緣和前側關節(jié)囊,，按壓內側“軟點”(內側軟點的確定方法與外側類似),，在鏡下觀察以評估前內側通道皮膚入點，這時使用腰穿針頭有助于準確建立前內側通道(圖6),。使用一注射器針頭向髁間窩方向刺入關節(jié)腔,，鏡下調整針頭在關節(jié)囊上的出針點，使之位于內側半月板前角邊緣近端約0. 5 cm,。腰穿針方向盡可能平行于脛骨平臺,，與建立外側通道略有區(qū)別的是，前內側通道可距離髕韌帶內側緣1 ~1. 5 cm 處建立,，過于靠近髕韌帶邊緣的前內側通道對ACL 解剖位重建不利,。腰穿針定位滿意后拔除，沿相同入點和方向使用11#尖刀片橫向皮膚戳口進入關節(jié)囊,，鏡下監(jiān)視刀片在關節(jié)囊內的入點和深度(圖7),，以避免半月板、關節(jié)軟骨或韌帶結構副損傷,。
前內側通道由淺入深的解剖學層次與前外側通道一致,， 在關節(jié)鏡監(jiān)視下使用針頭定位，在準確建立前內側通道的同時,，可以有效避免組織結構副損傷,。
前外側和前內側通道建立之后，可以先用刨刀清理妨礙術野的滑膜組織,，然后進行膝關節(jié)腔的進一步探查,，探查順序為內側間室、髁間窩,、外側間室,。探查膝關節(jié)內側間室時，將膝關節(jié)置于10o~30o的屈曲位并施加外翻外力，同時保持脛骨輕度外旋位有利于探查順利進行,。從前內側通道置入探鉤,，由后到前探查內側半月板(圖8)，注意探查半月板的下表面和各個部分的張力是否正常,。內側半月板探查結束后探查內側股骨髁和脛骨平臺內側的關節(jié)軟骨,，在鏡下做膝關節(jié)全范圍屈伸以探查股骨髁。內側室探查結束后,，膝關節(jié)屈曲90o將鏡頭退回到髁間窩,。髁間窩探查內容包括髁間窩的寬度、深度和邊緣,，ACL,、PCL 的形態(tài)和張力(圖9)?？梢詤⒄仗姐^前端的寬度評價髁間窩的形態(tài),，過窄的髁間窩可能對交叉韌帶造成卡壓。合并骨關節(jié)炎的患者,，增生的骨贅會明顯改變髁間窩的寬度,。髁間窩探查結束后，膝關節(jié)“4”字體位并施加內翻外力使外側間室張開,，鏡頭進入外側間室進行探查,。與探查內側間室類似使用探鉤進行外側間室的探查(圖10)，主要探查結構包括外側半月板,、關節(jié)軟骨,、腘肌腱裂孔和腘肌腱(圖11)。一般情況下外側間室較內側間室松弛,，所以外側間室結構較容易探查,，前外側入路置入30o關節(jié)鏡觀察外側半月板前角尤其是其下表面存在困難，這時可以將關節(jié)鏡從前內側通道置入來觀察外側半月板前角,。
2. 3后內側通道(posteromedialportal)
雖然前外側和前內側通道可以探查大部分關節(jié)腔內結構,，但是如果需要完整地探查后關節(jié)囊、摘除后關節(jié)囊游離體以及進行PCL 重建等操作時,，經常需要建立后關節(jié)囊的工作通道,。一般先建立后內側通道，具體方法如下：膝關節(jié)屈曲90o,，關節(jié)鏡從前內側通道置入監(jiān)視髁間窩,，從前外側通道置入1 枚交換棒，在關節(jié)鏡監(jiān)視下,，將交換棒經由PCL 和內側股骨髁之間插入后內側關節(jié)囊,，該過程一般有明顯的滑入落空感,，然后用關節(jié)鏡替換交換棒就使鏡頭進入后內側間隙。將鏡頭旋轉對準內后側股骨髁可觀察到內側半月板后角的邊緣,、股骨后髁關節(jié)面以及后關節(jié)囊,，關閉手術室照明燈可在膝關節(jié)后內側皮膚表面觀察到透光現(xiàn)象，體表觸壓后內側通道的入針點(一般在股骨后髁后方和關節(jié)線近端各0.5 ~1 cm 處),，鏡下觀察關節(jié)囊的突起,，確定合適的關節(jié)囊內入口位置，與建立前外側通道類似使用腰穿針輔助定位(圖12),，然后在皮膚戳口,，使用直鉗或trochar 在關節(jié)鏡監(jiān)視下鈍性插入關節(jié)囊，建立后內側通道,。
圖2前外側通道置入關節(jié)鏡,伸直膝關節(jié),見髕上囊正?；?；圖3前外側通道,鏡下見膝關節(jié)伸直位髕股關節(jié),，P:髕骨;FT:股骨滑車；圖4前外側通道,鏡下見外側溝(LG)滑膜正常,；圖5前外側通道,內側溝(MG)滑膜正常,髕內側支持帶顯示有挫傷出血,內側髁軟骨損傷,；圖6前外側通道鏡頭監(jiān)視下,針頭輔助創(chuàng)建前內側通道；圖7 前外側通道入關節(jié)鏡,11#刀片同樣方式擴大創(chuàng)口輔助創(chuàng)建前內側通道,；圖8前外側通道,內側半月板形態(tài),、張力正常MC:內側股骨髁;MP:內側平臺;MM:內側半月板；圖9前外側通道顯示正常的髁間窩結構,可用探鉤測試交叉韌帶張力ACL:前交叉韌帶;PCL:后交叉韌帶;MC:內側股骨髁;LC:外側股骨髁,；圖10前外側通道,外側間室見外側半月板邊緣顯示輕度毛糙LC:外側股骨髁;LP:外側平臺;LM:外側半月板圖11前內側通道,從前外側通道置入探鉤拉起外側半月板后角,見外側間室后側結構的正常腘肌腱裂孔和腘肌腱LC:外側股骨髁;LM:外側半月板;PT:腘肌腱;LP:外側平臺,；圖12 經前外側通道置入關節(jié)鏡,在后交叉韌帶和股骨內側髁之間進入后內側關節(jié)囊,在關節(jié)鏡監(jiān)視下,使用針頭輔助創(chuàng)建后內側通道MPC:內側后髁;MM:內側半月板;PC:后關節(jié)囊;LN:定位用腰穿針
后內側通道周圍局部解剖相對復雜：按照前述的定位方法，膝關節(jié)屈曲90o時,，大隱靜脈和隱神經在其前側2 ~ 3 cm處,；“鵝足”腱性部分在其遠端，通道穿破部分縫匠肌肌腱,，在股薄肌肌腱上方0. 5 ~ 1 cm 處,；在進入關節(jié)囊時，膝上內側動靜脈在其前側約1 cm 處,。皮膚戳口后,，使用直鉗鈍性略作剝離并進入關節(jié)囊可以最大限度地避免上述結構的副損傷。
將關節(jié)鏡由后內側通道置入,，從前外側通道置入探鉤,， 穿過PCL 和內側股骨髁之間的間隙進入后側關節(jié)囊，在此探鉤的幫助下,，可以更加全面地探查后內側關節(jié)囊內的各個結構,。在PCL 重建手術中，由于多次用到此通道，可以經此通道旋入工作套管,；另外,，為了更便捷地進行關節(jié)囊后方的操作，可以在其近端2 ~3 cm 處再使用相同的方法創(chuàng)建一附加的后內側通道,，也叫后內側高位通道,，由于重要的血管神經結構均在其前方或后方，內側高位通道不會增加血管神經損傷的風險,。在手術中,，一般經由高位通道置入關節(jié)鏡，而常規(guī)后內側通道可以進行器械操作,。
2. 4后外側通道(posterolateralportal)
建立后外側通道的方法與后內側相似,，膝關節(jié)屈曲90o，前外側置入關節(jié)鏡監(jiān)視髁間窩,，前內側通道置入交換棒經由ACL 和股骨外側髁之間的間隙進入到后外側關節(jié)囊,。由于ACL 和外側髁的間隙較松弛，所以相對容易進入后外側間隙,。關節(jié)鏡替換交換棒進入后外側間隙后,，將股骨外側后髁作為體表標志，與建立內后側通道方法類似,，觸壓后外側通道的皮膚入點,，同樣應用腰穿針定位，關節(jié)鏡監(jiān)視下鈍性建立后外側通道,。
膝關節(jié)屈曲90o時,，可以使腓總神經和股二頭肌腱遠離通道的位置。由于腓總神經位于股二頭肌腱深層偏下方,，所以在股二頭肌腱上方進入可以避免傷及腓總神經,。
2. 5跨后縱隔通道(trans-septalportal)
膝關節(jié)后內側和后外側關節(jié)囊并不直接相通，在矢狀面上有一呈幕布狀的后縱隔分隔開來,。后縱隔表面滑膜前側包繞PCL,，后側與后關節(jié)囊的滑膜相延續(xù)。由于后縱隔的存在,，使得關節(jié)鏡下后關節(jié)囊內的操作變得非常困難,，例如后關節(jié)囊滑膜切除、PCL 重建,、半月板后角的縫合,、后關節(jié)囊游離體手術等。如果能夠在后縱隔“開窗”,，就可以聯(lián)合使用后內側和后外側通道,，進而明顯增加手術的可操作范圍,，后縱隔的“開窗”操作就是跨后縱隔通道的建立過程。因為后縱隔前側靠近PCL,、后側毗鄰腘窩的血管神經束,，所以如何安全地建立跨后縱隔通道曾經一度成為研究的焦點，并有多位學者提出多種方法,。這其中又以1999 年Ahn 在北美關節(jié)鏡年會上提出的安全建立跨后縱隔的方法影響最為廣泛,，具體操作如下：第1 步，如前述建立后內側通道,；第2步,，如前述建立后外側通道；第3 步,，建立跨后縱隔通道,。即將關節(jié)鏡從后內側通道置入，監(jiān)視PCL 和后縱隔,，使用交換棒經由后外側通道將后縱隔向內側頂起,，然后利用刨刀從前內側通道、髁間窩和PCL 之間伸入關節(jié)后間隙,，在關節(jié)鏡監(jiān)視下將交換棒頂起的后縱隔由內向外的逐漸切除一小部分,，直至“開窗”完成，即建立了跨后縱隔通道(圖13),。
圖13膝關節(jié)鏡下建立跨后縱隔通道示意圖 后內側通道置入關節(jié)鏡，經后外側通道置入交換棒頂起后縱隔,，經前內側通道置入刨刀進行后縱膈開窗操作A：關節(jié)鏡頭,；B：刨刀；C：交換棒,；ACL：前交叉韌帶,；PCL：后交叉韌帶
2. 6 膝關節(jié)鏡其他通道
膝關節(jié)鏡手術中是否還需要建立其他輔助通道則取決于不同病變部位的具體要求，常見的有上內側通道,、前正中通道(經髕韌帶),、前內附加和前外附加通道，以及韌帶重建等手術由于需要獲取自體肌腱或牽出,、固定等操作要求所做的額外切口等,。
3．建立后內側、后外側和跨后縱隔通道的解剖與臨床
與建立前內側,、前外側通道不同,，建立膝關節(jié)后方的通道有損傷血管神經的風險。如建立后內側通道時有損傷大隱靜脈及其分支以及伴隨的隱神經的風險,；建立后外側通道有損傷腓總神經的風險,；而建立跨后縱隔通道時有損傷PCL和腘動脈的風險,。膝關節(jié)后內側、后外側通道相關解剖學研究已經有多篇文獻發(fā)表,。Pace 等通過在尸體膝關節(jié)模擬實際關節(jié)鏡下操作和測量發(fā)現(xiàn),，大隱靜脈在后內側通道后下方平均22. 7 mm 處，腓總神經位于后外側通道后下方平均41. 3 mm 處,，而PCL 和后關節(jié)囊距腘動脈平均距離為19 mm,，并得出結論認為在膝關節(jié)屈曲90o時，腘窩的血管神經束,、腓總神經,、隱神經、大隱靜脈和后關節(jié)囊以及后內,、外側通道之間有至少15 mm 安全區(qū),。Ahn 等在一項尸體研究中比較了膝關節(jié)在伸直位、45o屈曲位和90o屈曲位時內外側神經組織和后側通道之間的距離變化,，發(fā)現(xiàn)屈曲90o時隱神經縫匠支到后內側通道的距離(平均26. 1 mm)明顯大于伸直位和45o屈曲位,；90o時腓總神經與后外側通道的距離(平均25. 4 mm)也明顯大于伸直位和45o屈曲位。上述解剖學研究結果提示,，在建立后內側,、后外側通道時，將膝關節(jié)置于90o屈曲位可以最大限度地避免神經結構副損傷,。臨床上,，在建立后內側通道時為了避免大隱靜脈及其伴隨隱神經分支的副損傷，在刺入輔助定位腰穿針之前,，應在關閉手術室照明的情況下,，仔細觀察膝關節(jié)后內側的透光現(xiàn)象，盡可能避開皮下淺靜脈分支,。而建立后外側通道時,，注意保持膝關節(jié)屈曲90o，這時可以觸及股二頭肌肌腱的走行,，皮膚入口一定要位于股二頭肌肌腱的前側，這樣可以有效地避免腓總神經的副損傷,。
跨后縱隔通道的相關解剖學研究主要集中在前側的PCL 和后側的腘動脈方面,。Kramer 等發(fā)現(xiàn)在屈膝90o時，PCL 后緣中點距腘動脈平均距離為29 mm,，PCL 脛骨止點距腘動脈平均距離卻只有10 mm,。Matava 等在MRI 上測量膝關節(jié)不同屈曲角度下PCL 脛骨止點與腘動脈距離,，發(fā)現(xiàn)屈膝100o時為9. 9 mm,，而極度屈膝時減小為7. 6 mm,。Yoo等同樣應用MRI 測量膝關節(jié)伸直和屈曲90o時腘動脈和后關節(jié)囊以及PCL 的關系,，發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)屈曲90o可明顯增加腘動脈與后關節(jié)囊的距離,。上述研究結果提示，建立跨后縱隔通道時與后內側,、后外側通道一樣應保持屈膝90o,，同時需避免靠近PCL 脛骨平臺后緣止點，因為此處操作空間更小,。臨床上當采用Ahn 等描述的方法建立跨后縱隔通道時,，首先確認外側交換棒在后縱隔向內側頂起的位置，然后從前內或前外側入路置入刨刀進入后內側間隙,，在關節(jié)鏡監(jiān)視下開始輕柔的刨削被外側交換棒頂起的后縱隔,，注意調節(jié)負壓吸引的強度不能過大，刨刀的轉速也不要過快,，這樣可以有效地避免損傷PCL 和后關節(jié)囊,。
