患者谷廣祥 男 70歲，主訴雙膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛20余年加重3天,?；颊哂谌朐呵?0余年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢關(guān)節(jié)腫脹、疼痛伴有靜息痛，可行走400米，一直未詳細(xì)治療，針對(duì)性對(duì)癥止痛,、理療及休息，但是癥狀未完全消失,，約3天前再次出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛伴有活動(dòng)受限,，行走困難。今日為求進(jìn)一步治療到唐山蘇氏骨科醫(yī)院就診,，骨外科張煥永主任接診以“雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,、關(guān)節(jié)積液”收入院。
?？魄闆r：雙膝關(guān)節(jié)腫脹,，局部腫大可見(jiàn)外翻畸形，髕骨恐懼實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性,，雙膝髕骨外側(cè)壓痛,，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，研磨試驗(yàn)陽(yáng)性,，“4”字實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性,，側(cè)方應(yīng)力實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。右膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮20°,，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為20°-90°,，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0°-100°，皮膚感覺(jué)及末梢血運(yùn)良好,。
DR示：雙膝關(guān)節(jié)退行骨性關(guān)節(jié)炎,，雙膝關(guān)節(jié)間室變窄，脛骨平臺(tái)邊緣,、股骨髁,、髕骨邊緣及髕骨軌跡范圍骨贅形成，雙側(cè)脛骨平臺(tái)塌陷,、缺損,、周圍骨質(zhì)硬化，左股骨角約為80°,，左脛骨角約為95°,，右股骨角約為75°，右脛骨角約為100°,。
MRI示：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,。
雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片+雙下肢負(fù)重位全長(zhǎng)X片
MRI片
術(shù)前雙下肢情況
骨外科張煥永主任請(qǐng)示付偉院長(zhǎng)此病例如何治療，付偉院長(zhǎng)仔細(xì)查體后并閱讀病例及影像學(xué)資料指示：膝關(guān)節(jié)外翻畸形特點(diǎn)為①膝外翻畸形大多是由于股骨外髁發(fā)育不良引起,；②繼發(fā)病理改變通常包括膝關(guān)節(jié)外側(cè)的骨和軟骨的缺如,，外側(cè)韌帶和關(guān)節(jié)囊攣縮，髂脛束攣縮,；③外側(cè)關(guān)節(jié)囊,、外側(cè)副韌帶、弓形韌帶,、腘肌腱等都可以發(fā)生攣縮,；④后期由于脛骨平臺(tái)外側(cè)塌陷、內(nèi)側(cè)副韌帶拉長(zhǎng),；⑤髕骨繼發(fā)改變,。
外翻膝置換術(shù)后一定要解決疼痛、糾正畸形,、恢復(fù)下肢力線,，但是外翻膝置換難點(diǎn)為外翻角問(wèn)題、外旋角問(wèn)題,、脛骨截骨的問(wèn)題,、外側(cè)軟組織松解問(wèn)題、髕骨軌跡問(wèn)題等,，外翻膝置換術(shù)后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn),、腓總神經(jīng)損傷及髕骨軌跡不良等并發(fā)癥。
假體選擇：①保留后交叉韌帶型假體術(shù)中需考慮后交叉韌帶的平衡,，操作相對(duì)困難,，不利于外翻畸形的軟組織松解；②后穩(wěn)定型假體便于術(shù)中軟組織松解,，且能提供更好的內(nèi)在穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)面匹配,，并允許通過(guò)股骨和脛骨假體最大程度外移以改善髕骨軌跡；③軟組織嚴(yán)重受損的病例要準(zhǔn)備限制性假體,。
術(shù)中截骨原則：①脛骨截骨高度以內(nèi)側(cè)平臺(tái)最低點(diǎn)確定,，一般6~8mm,，外翻角度越大，截骨越少,，避免截骨過(guò)多,；②股骨遠(yuǎn)端常規(guī)3°截骨，可增加至5°,，避免外翻糾正不良,；③遠(yuǎn)端截骨盡量少減少截骨、矯正畸形可輕度延長(zhǎng)肢體,，截骨時(shí)應(yīng)注意：以內(nèi)側(cè)伸直間隙為截骨參考標(biāo)準(zhǔn),，不要為了截到外髁而輕易增加股骨遠(yuǎn)端截骨；④股骨遠(yuǎn)端外旋截骨要參考Insall線,、whiteside線,，一般需要加大外旋度數(shù)，防止內(nèi)旋截骨,；⑤保護(hù)腓總神經(jīng),。
患者因主訴右膝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，查體右膝關(guān)節(jié)韌帶穩(wěn)定,，外翻畸形較輕,，經(jīng)過(guò)付偉院長(zhǎng)深思熟慮決定選擇金約應(yīng)醫(yī)療后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體治療右側(cè)外翻膝。
金約應(yīng)醫(yī)療后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體特點(diǎn)：
①假體是根據(jù)國(guó)人骨測(cè)量數(shù)據(jù),，適合國(guó)人骨骼,，吸取同類產(chǎn)品成熟的設(shè)計(jì)理念；
②股骨前髁5°上仰的角度,，髁間窩前置 減少截骨量,，達(dá)到屈膝120 °，過(guò)伸5 °屈膝至90 °時(shí)髕股面仍完全接觸,；
③脛骨托與墊接觸面高度拋光,，翼狀柄保證骨水泥固化過(guò)程中的穩(wěn)定性；
④脛骨墊采用卡式和螺釘雙重固定,，圓滑邊角設(shè)計(jì)可減少對(duì)軟組織的損傷,；
⑤髕骨大面積的骨水泥區(qū)，可減少PE與骨的接觸,。
經(jīng)過(guò)周密的術(shù)前計(jì)劃,，決定于2017年1月4日在硬膜外麻醉行右側(cè)膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。
術(shù)中情況---股骨側(cè)
術(shù)中情況
右下肢術(shù)前與術(shù)后對(duì)比
唐山蘇氏骨科醫(yī)院付偉院長(zhǎng)與骨科團(tuán)隊(duì)合影
