患者谷廣祥 男 70歲,，主訴雙膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛20余年加重3天?；颊哂谌朐呵?0余年無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢關(guān)節(jié)腫脹,、疼痛伴有靜息痛,，可行走400米,，一直未詳細治療，針對性對癥止痛,、理療及休息,，但是癥狀未完全消失，約3天前再次出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛伴有活動受限,，行走困難,。今日為求進一步治療到唐山蘇氏骨科醫(yī)院就診，骨外科張煥永主任接診以“雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,、關(guān)節(jié)積液”收入院,。
專科情況：雙膝關(guān)節(jié)腫脹,，局部腫大可見外翻畸形,，髕骨恐懼實驗陽性，雙膝髕骨外側(cè)壓痛,，浮髕試驗陽性,，研磨試驗陽性，“4”字實驗陽性,，側(cè)方應(yīng)力實驗陽性,。右膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮20°，膝關(guān)節(jié)活動度為20°-90°,，左膝關(guān)節(jié)活動度為0°-100°,，皮膚感覺及末梢血運良好。
DR示：雙膝關(guān)節(jié)退行骨性關(guān)節(jié)炎,，雙膝關(guān)節(jié)間室變窄,，脛骨平臺邊緣、股骨髁,、髕骨邊緣及髕骨軌跡范圍骨贅形成,，雙側(cè)脛骨平臺塌陷、缺損,、周圍骨質(zhì)硬化,，左股骨角約為80°,，左脛骨角約為95°，右股骨角約為75°,，右脛骨角約為100°,。
MRI示：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。
雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片+雙下肢負重位全長X片
MRI片
術(shù)前雙下肢情況
骨外科張煥永主任請示付偉院長此病例如何治療,，付偉院長仔細查體后并閱讀病例及影像學(xué)資料指示：膝關(guān)節(jié)外翻畸形特點為①膝外翻畸形大多是由于股骨外髁發(fā)育不良引起,；②繼發(fā)病理改變通常包括膝關(guān)節(jié)外側(cè)的骨和軟骨的缺如，外側(cè)韌帶和關(guān)節(jié)囊攣縮,，髂脛束攣縮,；③外側(cè)關(guān)節(jié)囊、外側(cè)副韌帶,、弓形韌帶,、腘肌腱等都可以發(fā)生攣縮；④后期由于脛骨平臺外側(cè)塌陷,、內(nèi)側(cè)副韌帶拉長,；⑤髕骨繼發(fā)改變。
外翻膝置換術(shù)后一定要解決疼痛,、糾正畸形,、恢復(fù)下肢力線，但是外翻膝置換難點為外翻角問題,、外旋角問題,、脛骨截骨的問題、外側(cè)軟組織松解問題,、髕骨軌跡問題等,，外翻膝置換術(shù)后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、腓總神經(jīng)損傷及髕骨軌跡不良等并發(fā)癥,。
假體選擇：①保留后交叉韌帶型假體術(shù)中需考慮后交叉韌帶的平衡,，操作相對困難，不利于外翻畸形的軟組織松解,；②后穩(wěn)定型假體便于術(shù)中軟組織松解,，且能提供更好的內(nèi)在穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)面匹配，并允許通過股骨和脛骨假體最大程度外移以改善髕骨軌跡,；③軟組織嚴重受損的病例要準備限制性假體,。
術(shù)中截骨原則：①脛骨截骨高度以內(nèi)側(cè)平臺最低點確定，一般6~8mm,，外翻角度越大,，截骨越少，避免截骨過多,；②股骨遠端常規(guī)3°截骨,，可增加至5°,，避免外翻糾正不良；③遠端截骨盡量少減少截骨,、矯正畸形可輕度延長肢體,，截骨時應(yīng)注意：以內(nèi)側(cè)伸直間隙為截骨參考標準，不要為了截到外髁而輕易增加股骨遠端截骨,；④股骨遠端外旋截骨要參考Insall線,、whiteside線，一般需要加大外旋度數(shù),，防止內(nèi)旋截骨,；⑤保護腓總神經(jīng)。
患者因主訴右膝關(guān)節(jié)疼痛嚴重,，查體右膝關(guān)節(jié)韌帶穩(wěn)定,，外翻畸形較輕,，經(jīng)過付偉院長深思熟慮決定選擇金約應(yīng)醫(yī)療后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體治療右側(cè)外翻膝,。
金約應(yīng)醫(yī)療后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體特點：
①假體是根據(jù)國人骨測量數(shù)據(jù)，適合國人骨骼,，吸取同類產(chǎn)品成熟的設(shè)計理念,；
②股骨前髁5°上仰的角度，髁間窩前置 減少截骨量,，達到屈膝120 °,，過伸5 °屈膝至90 °時髕股面仍完全接觸；
③脛骨托與墊接觸面高度拋光,，翼狀柄保證骨水泥固化過程中的穩(wěn)定性,；
④脛骨墊采用卡式和螺釘雙重固定，圓滑邊角設(shè)計可減少對軟組織的損傷,；
⑤髕骨大面積的骨水泥區(qū),，可減少PE與骨的接觸。
經(jīng)過周密的術(shù)前計劃,，決定于2017年1月4日在硬膜外麻醉行右側(cè)膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù),。
術(shù)中情況---股骨側(cè)
術(shù)中情況
右下肢術(shù)前與術(shù)后對比
唐山蘇氏骨科醫(yī)院付偉院長與骨科團隊合影
