0534-8821108
人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的預(yù)防及治療策略
2024-01-24瀏覽：
轉(zhuǎn)載于原創(chuàng)： 好醫(yī)術(shù)
感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,，不僅給患者帶來多重的手術(shù)打擊，而且耗費巨大的醫(yī)療資源,。近10年來,，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率明顯下降，但目前接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的增長速度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過感染率下降的速度,，因此術(shù)后感染的問題不容忽視,。
感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,，不僅給患者帶來多重的手術(shù)打擊，而且耗費巨大的醫(yī)療資源,。近10年來,，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率明顯下降，但目前接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的增長速度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過感染率下降的速度,，因此術(shù)后感染的問題不容忽視,。
一、發(fā)病原因
人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染,，應(yīng)視為醫(yī)院內(nèi)感染,，致病菌耐藥性強。最常見為葡萄球菌,，占70%～80%,，革蘭陰性桿菌、厭氧菌和非A族鏈球菌也常見,。
人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染,，應(yīng)視為醫(yī)院內(nèi)感染,，致病菌耐藥性強。最常見為葡萄球菌,，占70%～80%,，革蘭陰性桿菌、厭氧菌和非A族鏈球菌也常見,。
二,、發(fā)病機制
感染分為兩類：一類是早期感染，另一類是晚期感染或稱為遲發(fā)感染,。早期感染是手術(shù)中細(xì)菌直接進(jìn)入關(guān)節(jié)引起,，常見為表皮葡萄球菌。遲發(fā)感染多為血行性傳播引起,，多見金黃色葡萄球菌,。曾經(jīng)施行過手術(shù)的關(guān)節(jié)，較易感染,。如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后再次返修病例,，感染率為10%，因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)置換者感染率也較高,。
感染分為兩類：一類是早期感染，另一類是晚期感染或稱為遲發(fā)感染,。早期感染是手術(shù)中細(xì)菌直接進(jìn)入關(guān)節(jié)引起,，常見為表皮葡萄球菌。遲發(fā)感染多為血行性傳播引起,，多見金黃色葡萄球菌,。曾經(jīng)施行過手術(shù)的關(guān)節(jié)，較易感染,。如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后再次返修病例,，感染率為10%，因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)置換者感染率也較高,。
大部分感染發(fā)生在術(shù)后幾個月內(nèi),，最早可出現(xiàn)于術(shù)后兩周，也有晚至幾年才出現(xiàn),，早期主要表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)腫脹,、疼痛和發(fā)熱,，發(fā)熱癥狀須與其他并發(fā)癥鑒別，如術(shù)后肺炎,、泌尿系感染等,。
發(fā)生早期感染者，術(shù)后3天體溫不僅不恢復(fù),，反而升高,。關(guān)節(jié)疼痛不僅不漸減輕，反而漸漸加重,，靜止時有跳痛,。切口有異常滲出或有分泌物。這時應(yīng)仔細(xì)檢查,，不要輕易把發(fā)熱歸因于術(shù)后肺部或泌尿系等其他部位的感染所致,。也不要簡單把切口滲液視作脂肪液化等一般常見的滲出。同時還應(yīng)鑒別感染是位于淺表組織,，還是深及假體周圍,。
晚期感染患者，大多已離開醫(yī)院,，關(guān)節(jié)腫脹,、疼痛、發(fā)熱可能并不嚴(yán)重,。半數(shù)患者可無發(fā)熱,。表皮葡萄球菌可引起無痛性感染，僅有10%患者白細(xì)胞計數(shù)增多,。血沉升高較常見,，但又不具備特異性。有時把疼痛誤診為假體松動,后者的疼痛與運動有關(guān),，休息時應(yīng)減輕,，而炎癥性疼痛，休息時不減輕,。但是有人認(rèn)為假體松動的主要原因是遲發(fā)慢性感染。
三,、診斷
1,、血液學(xué)檢查：
主要包括白細(xì)胞計數(shù)加分類、白介素6(IL一6),、C反應(yīng)蛋白(CRP)及紅細(xì)胞沉降率(ESR),。血液學(xué)檢查的優(yōu)點是簡便易行、能快速得出結(jié)果,。ESR,、CRP特異性較低,。IL-6對判斷術(shù)后早期假體周圍感染具有重要價值。
1,、血液學(xué)檢查：
主要包括白細(xì)胞計數(shù)加分類、白介素6(IL一6),、C反應(yīng)蛋白(CRP)及紅細(xì)胞沉降率(ESR),。血液學(xué)檢查的優(yōu)點是簡便易行、能快速得出結(jié)果,。ESR,、CRP特異性較低,。IL-6對判斷術(shù)后早期假體周圍感染具有重要價值。
2,、影像學(xué)檢查：
X線平片：對感染的診斷既不敏感也無特異性
X線平片：對感染的診斷既不敏感也無特異性
膝關(guān)節(jié)置換感染X線片
關(guān)節(jié)造影術(shù)：在感染診斷方面主要的代表性表現(xiàn)為滑液的流出和膿腫,。
CT：顯像關(guān)節(jié)滲液、 竇道,、 軟組織膿腫,、 骨質(zhì)侵蝕、 假體周圍骨質(zhì)吸收,。
MRI：對關(guān)節(jié)液和膿腫的早期檢測高度敏感,在假體周圍感染診斷中無法廣泛應(yīng)用,。
超聲：積液。
關(guān)節(jié)造影術(shù)：在感染診斷方面主要的代表性表現(xiàn)為滑液的流出和膿腫,。
CT：顯像關(guān)節(jié)滲液、 竇道,、 軟組織膿腫,、 骨質(zhì)侵蝕、 假體周圍骨質(zhì)吸收,。
MRI：對關(guān)節(jié)液和膿腫的早期檢測高度敏感,在假體周圍感染診斷中無法廣泛應(yīng)用,。
超聲：積液。
3,、核醫(yī)學(xué)
锝-99骨掃描對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染診斷的敏感度為33%,特異度為 86 % , 銦-111標(biāo)記的白細(xì)胞掃描對假體周圍感染的診斷更有價值,其敏感度為 77 %,特異度為 86 %,當(dāng)兩種掃描方法同時用于關(guān)節(jié)置換后假體周圍感染的檢查時可達(dá)到更高的敏感度,、 特異度和精確度。目前這種檢查仍是核醫(yī)學(xué)診斷假體周圍感染的金標(biāo)準(zhǔn),。氟脫氧葡萄糖 -正電子發(fā)射斷層掃描( FDG-PET ) ,。檢測的是在感染區(qū)域內(nèi)葡萄糖攝入增高的炎癥細(xì)胞。
锝-99骨掃描對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染診斷的敏感度為33%,特異度為 86 % , 銦-111標(biāo)記的白細(xì)胞掃描對假體周圍感染的診斷更有價值,其敏感度為 77 %,特異度為 86 %,當(dāng)兩種掃描方法同時用于關(guān)節(jié)置換后假體周圍感染的檢查時可達(dá)到更高的敏感度,、 特異度和精確度。目前這種檢查仍是核醫(yī)學(xué)診斷假體周圍感染的金標(biāo)準(zhǔn),。氟脫氧葡萄糖 -正電子發(fā)射斷層掃描( FDG-PET ) ,。檢測的是在感染區(qū)域內(nèi)葡萄糖攝入增高的炎癥細(xì)胞。
4,、分子生物學(xué)技術(shù)
PCR：敏感性高,，假陽性
基因芯片技術(shù)：研究階段。
PCR：敏感性高,，假陽性
基因芯片技術(shù)：研究階段。
5,、關(guān)節(jié)腔穿刺：
關(guān)節(jié)液的細(xì)胞學(xué)檢查,、 細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗
此方法簡單、快捷又精確
在髖關(guān)節(jié)感染方面,結(jié)合 ESR及 CRP增高的情況下,關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計數(shù) > 3 000/m l是證明假體周圍感染存在的最好標(biāo)準(zhǔn)
關(guān)節(jié)液的細(xì)胞學(xué)檢查,、 細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗
此方法簡單、快捷又精確
在髖關(guān)節(jié)感染方面,結(jié)合 ESR及 CRP增高的情況下,關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計數(shù) > 3 000/m l是證明假體周圍感染存在的最好標(biāo)準(zhǔn)
膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔穿刺
6,、術(shù)中快速冰凍切片病理組織檢查
對假包膜或假體周圍組織送術(shù)中快速冰凍切片進(jìn)行病理組織學(xué)檢查, 是最常用的術(shù)中檢查方法,。冰凍切片常應(yīng)用 Feldman的診斷標(biāo)準(zhǔn),即至少在 5個獨立的顯微鏡視野下, 每高倍鏡( 400倍)下大于或等于5個中性粒細(xì)胞。有研究表明此法的敏感度和特異度將分別超過 80%及 90 %,。該法目前是臨床上術(shù)中診斷較適用的金標(biāo)準(zhǔn),。
對假包膜或假體周圍組織送術(shù)中快速冰凍切片進(jìn)行病理組織學(xué)檢查, 是最常用的術(shù)中檢查方法,。冰凍切片常應(yīng)用 Feldman的診斷標(biāo)準(zhǔn),即至少在 5個獨立的顯微鏡視野下, 每高倍鏡( 400倍)下大于或等于5個中性粒細(xì)胞。有研究表明此法的敏感度和特異度將分別超過 80%及 90 %,。該法目前是臨床上術(shù)中診斷較適用的金標(biāo)準(zhǔn),。
7、病理組織的細(xì)菌培養(yǎng)
對假體周圍組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)對診斷感染具有較高的特異,一直被視作診斷假體周圍感染的金標(biāo)準(zhǔn),并且同時可以做藥物敏感試驗,。
對假體周圍組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)對診斷感染具有較高的特異,一直被視作診斷假體周圍感染的金標(biāo)準(zhǔn),并且同時可以做藥物敏感試驗,。
四,、鑒別診斷
表皮葡萄球菌引起的無痛性人工關(guān)節(jié)感染更難與假體松動鑒別。必須依靠X線和其他檢查來證實,。
表皮葡萄球菌引起的無痛性人工關(guān)節(jié)感染更難與假體松動鑒別。必須依靠X線和其他檢查來證實,。
五,、治療
1、單純抗生素保守治療
Tsakaysma和se,gawa將關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染分成四型,，I型無癥狀型,，患者僅在于翻修術(shù)中組織培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長，且至少有兩份標(biāo)本中培養(yǎng)出相同細(xì)菌,；II型為早期感染,，發(fā)生在術(shù)后一個月內(nèi),；IIl型為遲發(fā)性慢性感染；IV型為急性血源性感染,?？股刂委熢瓌t是敏感、足量,、足時,。而手術(shù)前關(guān)節(jié)腔穿刺及術(shù)中組織培養(yǎng)對于正確選擇抗生素是具有重要意義。細(xì)菌培養(yǎng)為陽性的I型感染,，單純應(yīng)用敏感抗生素靜滴注6周,，可取得良好的療效。
1、單純抗生素保守治療
Tsakaysma和se,gawa將關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染分成四型,，I型無癥狀型,，患者僅在于翻修術(shù)中組織培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長，且至少有兩份標(biāo)本中培養(yǎng)出相同細(xì)菌,；II型為早期感染,，發(fā)生在術(shù)后一個月內(nèi),；IIl型為遲發(fā)性慢性感染；IV型為急性血源性感染,?？股刂委熢瓌t是敏感、足量,、足時,。而手術(shù)前關(guān)節(jié)腔穿刺及術(shù)中組織培養(yǎng)對于正確選擇抗生素是具有重要意義。細(xì)菌培養(yǎng)為陽性的I型感染,，單純應(yīng)用敏感抗生素靜滴注6周,，可取得良好的療效。
2,、保留假體,、 清創(chuàng)引流、 置管沖洗術(shù)
采取清創(chuàng)保留假體治療的前提是假體穩(wěn)定且為急性感染,。感染菌明確,，細(xì)菌毒力低且有敏感抗生素，清創(chuàng)時可更換內(nèi)襯或墊片,。文獻(xiàn)報道單純抗生素治療治愈率僅為6％,，抗生素加清創(chuàng)保留假體的治愈率為27％。
采取清創(chuàng)保留假體治療的前提是假體穩(wěn)定且為急性感染,。感染菌明確,，細(xì)菌毒力低且有敏感抗生素，清創(chuàng)時可更換內(nèi)襯或墊片,。文獻(xiàn)報道單純抗生素治療治愈率僅為6％,，抗生素加清創(chuàng)保留假體的治愈率為27％。
適用于感染早期或急性血源性感染,假體固定良好; 同時明確為低毒力細(xì)菌感染, 對抗菌素治療敏感者,。方法包括徹底清創(chuàng),、 抗菌素沖洗引流 (持續(xù)時間 6周 ),術(shù)后全身靜脈抗菌素使用 (持續(xù)時間 6周 ~ 6月 )。其缺點: 失敗率高 (達(dá) 45% ), 治療周期長,。
3,、一期翻修術(shù)
具有創(chuàng)傷小、住院時問短,、醫(yī)療費用低,、傷口瘢痕及關(guān)節(jié)僵硬程度輕，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)等優(yōu)點,。該方法主要適用于治療早期感染及急性血源性感染,。
一期置換即一步法僅限于低毒感染、清創(chuàng)徹底,、抗生素骨水泥,、并有敏感的抗生素的情況。根據(jù)術(shù)中組織冰凍切片的結(jié)果,，如白細(xì)胞少于5個／高倍野。則提示為低毒感染,。經(jīng)徹底清創(chuàng)后行一期關(guān)節(jié)翻修,，術(shù)后感染無復(fù)發(fā),。
徹底清創(chuàng)后, 立即進(jìn)行假體再置換, 無需曠置過程。具有創(chuàng)傷小,、 治療周期短,、 費用低等優(yōu)點, 但術(shù)后感染復(fù)發(fā)率較高, 據(jù)統(tǒng)計約在 23% ~ 73%之間。一期假體再置換主要適用老年患者, 同時不合并下列任何一項: ( 1)置換關(guān)節(jié)有多次手術(shù)史; ( 2)竇道形成; ( 3)嚴(yán)重感染 (如化膿性 ), 周圍組織缺血,、 瘢痕化; ( 4)清創(chuàng)不徹底殘留部分骨水泥; ( 5) X 線片提示骨髓炎; ( 6 )骨缺損需要植骨; ( 7)混合感染或毒力強的細(xì)菌 (如鏈球菌屬 D,、 革蘭氏陰性菌、 尤其假單孢菌等 ), 或者真菌,、 分支桿菌感染; ( 8)細(xì)菌培養(yǎng)不明確者,。
具有創(chuàng)傷小、住院時問短,、醫(yī)療費用低,、傷口瘢痕及關(guān)節(jié)僵硬程度輕，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)等優(yōu)點,。該方法主要適用于治療早期感染及急性血源性感染,。
一期置換即一步法僅限于低毒感染、清創(chuàng)徹底,、抗生素骨水泥,、并有敏感的抗生素的情況。根據(jù)術(shù)中組織冰凍切片的結(jié)果,，如白細(xì)胞少于5個／高倍野。則提示為低毒感染,。經(jīng)徹底清創(chuàng)后行一期關(guān)節(jié)翻修,，術(shù)后感染無復(fù)發(fā),。
徹底清創(chuàng)后, 立即進(jìn)行假體再置換, 無需曠置過程。具有創(chuàng)傷小,、 治療周期短,、 費用低等優(yōu)點, 但術(shù)后感染復(fù)發(fā)率較高, 據(jù)統(tǒng)計約在 23% ~ 73%之間。一期假體再置換主要適用老年患者, 同時不合并下列任何一項: ( 1)置換關(guān)節(jié)有多次手術(shù)史; ( 2)竇道形成; ( 3)嚴(yán)重感染 (如化膿性 ), 周圍組織缺血,、 瘢痕化; ( 4)清創(chuàng)不徹底殘留部分骨水泥; ( 5) X 線片提示骨髓炎; ( 6 )骨缺損需要植骨; ( 7)混合感染或毒力強的細(xì)菌 (如鏈球菌屬 D,、 革蘭氏陰性菌、 尤其假單孢菌等 ), 或者真菌,、 分支桿菌感染; ( 8)細(xì)菌培養(yǎng)不明確者,。
4、二期翻修術(shù)
具有適應(yīng)范圍廣(骨量充足,、關(guān)節(jié)周圍軟組織豐富),、根治感染率高等優(yōu)點，近20年來頗受外科醫(yī)生青睞,。
間隔物,、抗生素載體、抗生素
無論使用何種間隔物技術(shù),，均必須采用含抗生素的骨水泥固定,，以提高關(guān)節(jié)內(nèi)抗生素濃度，增加感染的治愈率,。常用的抗生素有妥布霉索,、慶大霉索和萬古霉素
具有適應(yīng)范圍廣(骨量充足,、關(guān)節(jié)周圍軟組織豐富),、根治感染率高等優(yōu)點，近20年來頗受外科醫(yī)生青睞,。
間隔物,、抗生素載體、抗生素
無論使用何種間隔物技術(shù),，均必須采用含抗生素的骨水泥固定,，以提高關(guān)節(jié)內(nèi)抗生素濃度，增加感染的治愈率,。常用的抗生素有妥布霉索,、慶大霉索和萬古霉素
目前國際骨科界公認(rèn)治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染效果最為確切的方法。其方式包括:徹底清創(chuàng),、 去除假體及異物,；安放關(guān)節(jié)間隔物；持續(xù)靜脈敏感抗菌素應(yīng)用至少 6周,；最后在感染有效控制后, 再次手術(shù)植入假體,。
其優(yōu)點:
有充足的時間確定細(xì)菌的種類和敏感抗菌素, 并在翻修術(shù)前得到有效應(yīng)用;
合并全身其他各處感染灶能得到及時治療;
有兩次清創(chuàng)機會, 可較徹底地清除壞死組織和異物, 使術(shù)后感染復(fù)發(fā)率明顯降低。
有充足的時間確定細(xì)菌的種類和敏感抗菌素, 并在翻修術(shù)前得到有效應(yīng)用;
合并全身其他各處感染灶能得到及時治療;
有兩次清創(chuàng)機會, 可較徹底地清除壞死組織和異物, 使術(shù)后感染復(fù)發(fā)率明顯降低。
其缺點:
再次麻醉,、 手術(shù), 增加了風(fēng)險;
治療周期延長,提高了醫(yī)療費用;
術(shù)后功能恢復(fù)較差且緩慢,。
再次麻醉,、 手術(shù), 增加了風(fēng)險;
治療周期延長,提高了醫(yī)療費用;
術(shù)后功能恢復(fù)較差且緩慢,。
關(guān)節(jié)切除成形術(shù)：適用于治療無效的持續(xù)感染, 或大塊骨質(zhì)缺損; 病人條件限制再次手術(shù)及重建失敗者。術(shù)后殘留疼痛, 需長期使用支具輔助活動, 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差, 肢體短縮, 功能影響大,適用范圍有限,。
關(guān)節(jié)融合術(shù)：術(shù)后感染的傳統(tǒng)治療方法, 術(shù)后肢體穩(wěn)定性好, 疼痛緩解明顯,。其缺點包括: 患肢短縮, 步態(tài)失常和關(guān)節(jié)活動能力的喪失。
截肢術(shù)：是治療術(shù)后深部感染的最后措施,。適用于：( 1)不可修復(fù)的嚴(yán)重骨缺失,、 軟組織缺損; ( 2)細(xì)菌毒力強、混合感染,、 抗菌素治療無效,、 造成全身中毒癥狀, 危及生命者; ( 3)已有多次翻修術(shù)失敗史的慢性感染病人,。
六、預(yù)防
1.?術(shù)前因素：?
使患者的術(shù)前狀況達(dá)到最佳,，所有的現(xiàn)有感染應(yīng)在術(shù)前得到治愈,。最常見的血源性感染是來自于皮膚、尿道以及呼吸道的感染,。在髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,，下肢的皮膚應(yīng)該保持沒有破損。老年患者中常見的無癥狀菌尿,，術(shù)前不需要治療,；一旦發(fā)生癥狀則必須及時治療?；加斜馓殷w炎,、上呼吸道感染、足癬等患者應(yīng)消滅局部感染灶,。較大的牙科操作是潛在的血液感染源,，盡管避免，但如果必須進(jìn)行牙科操作,，建議在關(guān)節(jié)置換術(shù)前實施這樣的手術(shù),。對一般情況差，如貧血,、低蛋白血癥,、合并糖尿病及慢性泌尿系感染的患者應(yīng)對原發(fā)疾病進(jìn)行積極早期的治療，改善全身情況,。??
???
?2.?術(shù)中管理：?
（1）完全無菌技術(shù)和手段也應(yīng)該在關(guān)節(jié)置換術(shù)的常規(guī)治療方法中采用,。?
（2）術(shù)前住院治療的時間應(yīng)該被降到最低，以減少患者的皮膚可能定植醫(yī)院獲得性細(xì)菌株的風(fēng)險,，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)治療,。
（3）術(shù)前術(shù)區(qū)應(yīng)妥善備皮。
（4）手術(shù)服,、口罩,、帽子和層流手術(shù)室可以有效減少手術(shù)室空氣中的細(xì)菌。戴雙層手套可降低外科醫(yī)師和患者手部接觸的風(fēng)險,，可以推薦使用,。
（5）臨床已經(jīng)證實，由于磨損的金屬碎屑會降低吞噬細(xì)胞的活性,，使用更大的限制性特別是鉸鏈?zhǔn)降募袤w比非限制性全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有更高的感染風(fēng)險,，因此，在假體選擇上應(yīng)盡量避免。?
（6）提高術(shù)者手術(shù)技術(shù),，縮短手術(shù)持續(xù)時間（盡量<2.5?h）,。手術(shù)時間的縮短可減少空氣中的暴露時間，又可減少止血帶的使用時間,。術(shù)中避免粗暴操作，可以反復(fù)沖洗傷口（脈沖式?jīng)_洗槍最佳）,，對于疑似受到污染的切口,，可以采取碘伏浸泡。??
??
3.?術(shù)后因素：?
（1）手術(shù)打擊會誘發(fā)胰島素抵抗,，這會導(dǎo)致高血糖癥,，這種現(xiàn)象術(shù)后會持續(xù)數(shù)周，并使患者容易產(chǎn)生與傷口相關(guān)的并發(fā)癥,，而且,，這也會出現(xiàn)在非糖尿病患者身上。因此,，臨床上術(shù)后的血糖監(jiān)測同樣重要,。
（2）深靜脈血栓的形成增加了血腫和隨之發(fā)生的傷口相關(guān)問題的風(fēng)險。一項病例對照研究發(fā)現(xiàn),，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的形成有利于減少感染的發(fā)病概率,。?
（3）閉式引流是一個潛在的感染入口，但尚未有具體研究其與傷口感染率之間的關(guān)系,。初步結(jié)果表明,，用做術(shù)后施用止痛劑的關(guān)節(jié)內(nèi)導(dǎo)管也可能容易引發(fā)傷口感染。??
???
?4.?抗生素預(yù)防：?
目前,，臨床上術(shù)前術(shù)后常規(guī)應(yīng)用預(yù)防劑量的抗生素全身靜脈注射降低了術(shù)后感染風(fēng)險,。臨床上多以頭孢菌素作為首選抗生素，抗生素使用時間和手術(shù)部位感染率呈U型曲線的關(guān)系,，在抗生素最佳使用時間框架前后的感染風(fēng)險都較高,。最近的一項大型研究發(fā)現(xiàn)，在切口前30～60?min內(nèi)使用抗生素感染率最低,。而另一項主要研究全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的結(jié)果表明,，切口前30?min內(nèi)使用抗生素感染率最低。因此給藥時間一般認(rèn)為在術(shù)前30?min,，麻醉誘導(dǎo)期給藥效果最佳,。另于術(shù)后再給1劑預(yù)防劑量抗生素。在歐美國家抗生素一般使用至術(shù)后第3天,，但國內(nèi)報道通常連續(xù)用藥1～2周,。但目前普遍共識是如無特殊情況應(yīng)盡量避免長期使用強效廣譜抗生素，如不得已用藥時間需延長，則宜同時配合使用抗真菌類藥物預(yù)防真菌感染,。萬古霉素顯示在攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的高?；颊咧杏休^好的療效。長時間的手術(shù)包括雙側(cè)手術(shù),，尤其當(dāng)抗生素半衰期短的時候,，應(yīng)該使用更多劑量的抗生素。??
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5.?抗生素結(jié)合骨水泥使用：?
在挪威,，抗生素注入水泥也被最早應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)中,，最初，一項挪威關(guān)節(jié)置換術(shù)登記研究顯示,，使用抗生素靜脈注射和水泥（結(jié)合的抗生素假體）注入相結(jié)合的方法比單獨使用其中一種方法可以更有效地降低深度感染率,。這個結(jié)論在接下來16年的一系列大型研究中得到證實。有關(guān)抗生素注入水泥在首次和修復(fù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的作用,，芬蘭的一項研究和澳大利亞國家關(guān)節(jié)登記處（Australian?Orthopaedic?Association?2009）得出相似的結(jié)論,。另有資料表明，每40?g骨水泥中當(dāng)摻入抗生素粉末劑量不超過2?g時,，不會影響骨水泥的生物力學(xué)特性,。但是，并不是所有的抗生素都可以被加入骨水泥中,，可以被加入骨水泥中的抗生素應(yīng)該具有以下幾個條件：安全性,，熱穩(wěn)定性，低致敏性,，良好的水溶性,，抗菌譜廣，粉狀材質(zhì),。目前臨床上采用較多的有：萬古霉素,、慶大霉素等。人們曾認(rèn)為抗生素注入水泥會增加過敏反應(yīng)風(fēng)險,、出現(xiàn)耐菌株以及假體的無菌性松脫,，但是到目前為止沒有證據(jù)證明這些擔(dān)憂。?
1.?術(shù)前因素：?
使患者的術(shù)前狀況達(dá)到最佳,，所有的現(xiàn)有感染應(yīng)在術(shù)前得到治愈,。最常見的血源性感染是來自于皮膚、尿道以及呼吸道的感染,。在髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,，下肢的皮膚應(yīng)該保持沒有破損。老年患者中常見的無癥狀菌尿,，術(shù)前不需要治療,；一旦發(fā)生癥狀則必須及時治療?；加斜馓殷w炎,、上呼吸道感染、足癬等患者應(yīng)消滅局部感染灶,。較大的牙科操作是潛在的血液感染源,，盡管避免，但如果必須進(jìn)行牙科操作,，建議在關(guān)節(jié)置換術(shù)前實施這樣的手術(shù),。對一般情況差，如貧血,、低蛋白血癥,、合并糖尿病及慢性泌尿系感染的患者應(yīng)對原發(fā)疾病進(jìn)行積極早期的治療，改善全身情況,。??
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?2.?術(shù)中管理：?
（1）完全無菌技術(shù)和手段也應(yīng)該在關(guān)節(jié)置換術(shù)的常規(guī)治療方法中采用,。?
（2）術(shù)前住院治療的時間應(yīng)該被降到最低，以減少患者的皮膚可能定植醫(yī)院獲得性細(xì)菌株的風(fēng)險,，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)治療,。
（3）術(shù)前術(shù)區(qū)應(yīng)妥善備皮。
（4）手術(shù)服,、口罩,、帽子和層流手術(shù)室可以有效減少手術(shù)室空氣中的細(xì)菌。戴雙層手套可降低外科醫(yī)師和患者手部接觸的風(fēng)險,，可以推薦使用,。
（5）臨床已經(jīng)證實，由于磨損的金屬碎屑會降低吞噬細(xì)胞的活性,，使用更大的限制性特別是鉸鏈?zhǔn)降募袤w比非限制性全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有更高的感染風(fēng)險,，因此，在假體選擇上應(yīng)盡量避免。?
（6）提高術(shù)者手術(shù)技術(shù),，縮短手術(shù)持續(xù)時間（盡量<2.5?h）,。手術(shù)時間的縮短可減少空氣中的暴露時間，又可減少止血帶的使用時間,。術(shù)中避免粗暴操作，可以反復(fù)沖洗傷口（脈沖式?jīng)_洗槍最佳）,，對于疑似受到污染的切口,，可以采取碘伏浸泡。??
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3.?術(shù)后因素：?
（1）手術(shù)打擊會誘發(fā)胰島素抵抗,，這會導(dǎo)致高血糖癥,，這種現(xiàn)象術(shù)后會持續(xù)數(shù)周，并使患者容易產(chǎn)生與傷口相關(guān)的并發(fā)癥,，而且,，這也會出現(xiàn)在非糖尿病患者身上。因此,，臨床上術(shù)后的血糖監(jiān)測同樣重要,。
（2）深靜脈血栓的形成增加了血腫和隨之發(fā)生的傷口相關(guān)問題的風(fēng)險。一項病例對照研究發(fā)現(xiàn),，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的形成有利于減少感染的發(fā)病概率,。?
（3）閉式引流是一個潛在的感染入口，但尚未有具體研究其與傷口感染率之間的關(guān)系,。初步結(jié)果表明,，用做術(shù)后施用止痛劑的關(guān)節(jié)內(nèi)導(dǎo)管也可能容易引發(fā)傷口感染。??
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?4.?抗生素預(yù)防：?
目前,，臨床上術(shù)前術(shù)后常規(guī)應(yīng)用預(yù)防劑量的抗生素全身靜脈注射降低了術(shù)后感染風(fēng)險,。臨床上多以頭孢菌素作為首選抗生素，抗生素使用時間和手術(shù)部位感染率呈U型曲線的關(guān)系,，在抗生素最佳使用時間框架前后的感染風(fēng)險都較高,。最近的一項大型研究發(fā)現(xiàn)，在切口前30～60?min內(nèi)使用抗生素感染率最低,。而另一項主要研究全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的結(jié)果表明,，切口前30?min內(nèi)使用抗生素感染率最低。因此給藥時間一般認(rèn)為在術(shù)前30?min,，麻醉誘導(dǎo)期給藥效果最佳,。另于術(shù)后再給1劑預(yù)防劑量抗生素。在歐美國家抗生素一般使用至術(shù)后第3天,，但國內(nèi)報道通常連續(xù)用藥1～2周,。但目前普遍共識是如無特殊情況應(yīng)盡量避免長期使用強效廣譜抗生素，如不得已用藥時間需延長，則宜同時配合使用抗真菌類藥物預(yù)防真菌感染,。萬古霉素顯示在攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的高?；颊咧杏休^好的療效。長時間的手術(shù)包括雙側(cè)手術(shù),，尤其當(dāng)抗生素半衰期短的時候,，應(yīng)該使用更多劑量的抗生素。??
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5.?抗生素結(jié)合骨水泥使用：?
在挪威,，抗生素注入水泥也被最早應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)中,，最初，一項挪威關(guān)節(jié)置換術(shù)登記研究顯示,，使用抗生素靜脈注射和水泥（結(jié)合的抗生素假體）注入相結(jié)合的方法比單獨使用其中一種方法可以更有效地降低深度感染率,。這個結(jié)論在接下來16年的一系列大型研究中得到證實。有關(guān)抗生素注入水泥在首次和修復(fù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的作用,，芬蘭的一項研究和澳大利亞國家關(guān)節(jié)登記處（Australian?Orthopaedic?Association?2009）得出相似的結(jié)論,。另有資料表明，每40?g骨水泥中當(dāng)摻入抗生素粉末劑量不超過2?g時,，不會影響骨水泥的生物力學(xué)特性,。但是，并不是所有的抗生素都可以被加入骨水泥中,，可以被加入骨水泥中的抗生素應(yīng)該具有以下幾個條件：安全性,，熱穩(wěn)定性，低致敏性,，良好的水溶性,，抗菌譜廣，粉狀材質(zhì),。目前臨床上采用較多的有：萬古霉素,、慶大霉素等。人們曾認(rèn)為抗生素注入水泥會增加過敏反應(yīng)風(fēng)險,、出現(xiàn)耐菌株以及假體的無菌性松脫,，但是到目前為止沒有證據(jù)證明這些擔(dān)憂。?
七,、總結(jié)
通過詢問病史,、查體及輔助檢查做出及時準(zhǔn)確的診斷是成功治療關(guān)節(jié)感染的前提。根除感染,，恢復(fù)無痛,、功能良好的人工關(guān)節(jié)是治療關(guān)節(jié)感染的基本原則?？股刂委熽P(guān)節(jié)感染雖然簡單,、廉價，但根除關(guān)節(jié)感染大都需要聯(lián)合外科手段。選擇外科治療方式關(guān)鍵是考慮假體的去留問題,，這是處理關(guān)節(jié)感染的核心環(huán)節(jié),。目前，聯(lián)合應(yīng)用抗生素,、清創(chuàng)術(shù)及關(guān)節(jié)翻修術(shù)已成為大部分復(fù)雜關(guān)節(jié)感染的綜合治療方法．但還需要不斷改進(jìn)及完善,。
通過詢問病史,、查體及輔助檢查做出及時準(zhǔn)確的診斷是成功治療關(guān)節(jié)感染的前提。根除感染,，恢復(fù)無痛,、功能良好的人工關(guān)節(jié)是治療關(guān)節(jié)感染的基本原則?？股刂委熽P(guān)節(jié)感染雖然簡單,、廉價，但根除關(guān)節(jié)感染大都需要聯(lián)合外科手段。選擇外科治療方式關(guān)鍵是考慮假體的去留問題,，這是處理關(guān)節(jié)感染的核心環(huán)節(jié),。目前，聯(lián)合應(yīng)用抗生素,、清創(chuàng)術(shù)及關(guān)節(jié)翻修術(shù)已成為大部分復(fù)雜關(guān)節(jié)感染的綜合治療方法．但還需要不斷改進(jìn)及完善,。
