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專題教程：膝關節(jié)置換相關解剖與軟組織平衡
轉載：骨今中外
河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院關節(jié)骨科
主任醫(yī)師,，教授，醫(yī)學博士,，碩士研究生導師
中華醫(yī)學會河北省骨科分會關節(jié)病學組副組長
中華骨科學會關節(jié)鏡學組委員
中國醫(yī)師學會關節(jié)外科專業(yè)組委員
股骨、脛骨與髕骨參與形成膝關節(jié),，其相互對應形成三個相對獨立的膝關節(jié)內側室,、外側室與髕股關節(jié)室
膝關節(jié)軟組織平衡包括：
脛股關節(jié)
髕股關節(jié)
屈曲90度時，關節(jié)面截骨線平行于通髁軸,，垂直于股骨前后軸,，股骨頸與通髁軸呈15度夾角
屈曲時，內側副韌帶,、外側副韌帶,、腘肌、后交叉韌帶起穩(wěn)定作用
鵝足及髂脛束不起作用
外側觀
伸直時,，外側腓腸肌腱,，后外側結構，髂脛束可以穩(wěn)定關節(jié)
屈曲時,，后外側結構,，腓腸肌外側頭為外側主要穩(wěn)定結構
髂脛束不起作用
內側觀
伸直位，內側副韌帶深淺層為內側主要穩(wěn)定結構
伸直時,，韌帶前束松弛,，后束（后內斜韌帶）不同程度的緊張
內側的穩(wěn)定增強依靠腘繩肌的鵝足結構以及半膜肌實現(xiàn)
屈曲位，內側副韌帶深淺層為內側主要穩(wěn)定結構
屈曲位,，韌帶前束緊張,，后束（后內斜韌帶）相對松弛
鵝足結構以及半膜肌與關節(jié)平行，無法實現(xiàn)關節(jié)穩(wěn)定
因內側副韌帶在股骨髁上的附著范圍有限,，在整個屈伸活動過程中內側副韌帶在屈曲時前束緊,，伸直時后束緊
骨贅是影響韌帶平衡的重要因素,，包括對側副韌帶深淺層以及后內關節(jié)囊的影響
后交叉韌帶周圍的骨贅影響屈伸活動
股骨脛骨截骨厚度要和假體厚度一樣，以維系側副韌帶在活動過程中正常的張力
大多數(shù)情況下,，遠近端的截骨應該參照正常側進行對攣縮側的松解
膝內翻時,，股骨通常正常，股骨長軸通過髕骨滑槽,，內翻主要由于脛骨磨損引起,。
內翻時，內側副韌帶深淺層均攣縮,，骨贅形成
內側及后髁骨贅形成可以導致屈曲攣縮畸形
股骨遠端截骨通常垂直機械軸,，截骨面接近通髁軸，通常為外翻6度
股骨截骨平行于INSALL線,，脛骨截骨垂直脛骨長軸,，后傾5-10度
切除內側脛骨骨贅后清除后關節(jié)囊骨贅
最后清除在腘肌鍵周圍以及后關節(jié)囊的骨贅
伸直位時后內斜部副韌帶前束松弛，后束緊張,。
后關節(jié)囊緊張,，后交叉韌帶緊張。屈曲位時,，內側副韌帶前束緊,，后束松
旋轉檢查膝關節(jié)內外及前后穩(wěn)定性
屈曲位緊張應松解內側副韌帶前束
伸直位緊張應松解內側副韌帶后束及后關節(jié)囊
股骨外側髁股缺損
髕骨向外側移位
脛骨側多正常
股骨遠端截骨通常垂直機械軸，截骨面接近通髁軸,，可以為外翻8度,，這樣有利于糾正外翻和減少截骨量
股骨截骨平行于INSALL線，脛骨截骨垂直脛骨長軸,，后傾5-10度
旋轉檢查膝關節(jié)內外及前后穩(wěn)定性
屈膝位外側緊張應首先在股骨止點處松解腘肌腱,，然后松解外側副韌帶
伸直位外側過緊首先松解髂脛束，然后松解后關節(jié)囊和腓腸肌外側頭,，最后松解后交叉韌帶
通常首先松解韌帶與股骨,、脛骨止點處的粘連帶
其他松解方法：
后交叉韌帶“Z”型延長？
后交叉韌帶點狀松解,？
髕骨外側較內側寬,，因此，髕骨及髕腱略靠中線外側,，在伸膝時內外側支持帶略松弛,。
膝關節(jié)在屈曲過程中內外側支持帶開始緊張。
股骨的正確截骨可以保證髕骨在整個活動過程中穩(wěn)定
伸直位時脛骨結節(jié)位于前后面中線的外側,，因此髕骨外側壓力在整個屈曲過程中均較大,，使得髕骨有向外脫位趨勢，這需要髕骨滑槽深并且外側滑槽面高
錯誤
股骨假體內旋安
髕骨滑槽內移,，在關節(jié)活動過程中有傾斜,，在屈曲位時膝關節(jié)力線處于外翻位置,，此時，外側關節(jié)間隙增寬,，脛骨力線和下肢力線一致,，而與髕骨滑槽不一致。
髕骨外側脫位應注意的問題：
髕股韌帶切除
股骨標準外旋截骨
髕骨修整及外側支持帶松解
THUMB TEST
修整髕骨,，將髕骨邊緣骨贅全部切去,，重塑成中央凸起的“正常髕骨”，硬化處鉆眼,，然后復回,，與滑車適應
屈膝間隙大于伸直間隙
去除后髁骨贅
松解后關節(jié)囊
增加股骨遠端截骨量
