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人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)從早期的探索階段發(fā)展至今天較為成熟的時(shí)期,，已經(jīng)有近百年歷史,，在緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能等方面效果確切,，成為治療髖部關(guān)節(jié)疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)之一,。我國(guó)的人工關(guān)節(jié)事業(yè)起步于上世紀(jì) 50 年代，至今不過60 年的歷史,。雖然起步較晚,，但是經(jīng)過幾代骨科人的共同努力，我國(guó)的人工髖關(guān)節(jié)水平取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步和發(fā)展,，手術(shù)量呈爆發(fā)式增長(zhǎng),，開展髖關(guān)節(jié)置換的醫(yī)院已擴(kuò)大到二級(jí)醫(yī)院,，手術(shù)醫(yī)師數(shù)量日益增多，相關(guān)的基礎(chǔ)研究,、材料學(xué)及手術(shù)技術(shù)也得到了較大發(fā)展,，相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體和組織不斷涌現(xiàn)，并出臺(tái)了人工關(guān)節(jié)置換的行業(yè)規(guī)范,。同時(shí),，我們必須清晰的認(rèn)識(shí)到，我國(guó)的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)仍面臨著許多挑戰(zhàn),。

1. 復(fù)雜病例多,，手術(shù)難度大。

中國(guó)人口基數(shù)大,，髖關(guān)節(jié)疾病往往發(fā)展至晚期,，關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，手術(shù)難度大,。諸如高位DDH,、嚴(yán)重骨缺損的初次置換患者數(shù)量居高不下，初次置換術(shù)后感染,、假體脫位,、假體松動(dòng)、假體周圍骨折等需行翻修術(shù)的患者數(shù)量逐漸增多,。這些復(fù)雜病例對(duì)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)提出了較高的要求,，選擇何種負(fù)重界面假體，采取生物固定還是骨水泥固定,，怎樣處理骨缺損,，怎樣早期診斷感染，如何達(dá)到軟組織平衡等,，需要術(shù)者不斷學(xué)習(xí),，不斷提高。

2. 缺乏自主創(chuàng)新產(chǎn)品,，假體價(jià)格高昂,。

目前進(jìn)口人工髖關(guān)節(jié)假體仍占據(jù)著我國(guó)人工髖關(guān)節(jié)的巨大份額，這也導(dǎo)致假體價(jià)格高昂,。而國(guó)產(chǎn)的人工髖關(guān)節(jié)假體絕大多數(shù)仍屬模仿,，缺乏創(chuàng)新，適合國(guó)人解剖特點(diǎn)的假體依然沒有面世,。除此之外,，我們?nèi)狈?duì)新材料的研發(fā)，即使有好的想法和設(shè)計(jì)理念,，也面臨研究成果轉(zhuǎn)化困難,，國(guó)產(chǎn)假體市場(chǎng)難以推廣的困境,。

3. 術(shù)后出凝血異常、疼痛,、并發(fā)癥及康復(fù)問題,。

關(guān)節(jié)置換術(shù)后，病人面臨著出血量大或者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),，并常常伴有術(shù)后疼痛,。術(shù)后疼痛一方面加劇了患者的痛苦，另一方面使患者對(duì)早期活動(dòng)產(chǎn)生了畏懼心理,，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,、功能恢復(fù)不理想等，甚至在后期出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)粘連,，不得不二次手術(shù)。除次之外,，許多病人發(fā)生假體周圍感染,、假體脫位、假體周圍骨折等并發(fā)癥,，需要行翻修手術(shù),。也有病人即使沒有發(fā)生并發(fā)癥，但康復(fù)較慢,，不能滿足病人快速康復(fù)的需求,。

4. 地區(qū)發(fā)展不平衡。

目前許多二級(jí)醫(yī)院已經(jīng)開展人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù),，但實(shí)際上各地區(qū),，包括東部和西部地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院的發(fā)展水平參差不齊,，包括術(shù)前準(zhǔn)備,、術(shù)中處理以及術(shù)后康復(fù)鍛煉等環(huán)節(jié)的處理水平相差甚遠(yuǎn)。這造成患者不愿到低級(jí)別醫(yī)院就診,，導(dǎo)致醫(yī)療資源不平衡,，而且是手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素。

5. 資料丟失嚴(yán)重,，隨訪困難,。

我國(guó)的尚沒有人工髖關(guān)節(jié)置換的確切統(tǒng)計(jì)資料，缺乏規(guī)范的登記隨訪系統(tǒng),，以致病人不能及時(shí)隨訪,，導(dǎo)致許多病例資料丟失。這給我們進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和相關(guān)的臨床研究帶來了很大困難,，不利于提高手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期管理水平,，同樣不利于開展相關(guān)的學(xué)術(shù)研究,。

面對(duì)以上挑戰(zhàn)，我們需要群策群力,，通過提高手術(shù)水平,、加強(qiáng)基礎(chǔ)研究和自主創(chuàng)新、推進(jìn)快速康復(fù)理念的發(fā)展和普及,、進(jìn)行醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓(xùn)等方法,，促進(jìn)我國(guó)人工髖關(guān)節(jié)置換水平的持續(xù)提高。

1. 提高手術(shù)技術(shù),，推進(jìn)個(gè)體化,、智能化手術(shù)。

對(duì)諸如高位DDH,、嚴(yán)重骨缺損的處理及復(fù)雜的翻修手術(shù),，我們需要提高手術(shù)技術(shù)，包括如何解決軟組織平衡,、骨缺損,、選用何種假體界面和固定方式等。通過學(xué)術(shù)交流,、學(xué)術(shù)研討等方式,，分享手術(shù)技巧。在此基礎(chǔ)上,，提倡個(gè)體化,、智能化手術(shù)。

個(gè)體化精準(zhǔn)手術(shù)是骨科發(fā)展的一個(gè)方向,。80 年代初,，國(guó)外一些公司建成了柔性加工生產(chǎn)線，由醫(yī)生選擇,、確定假體各部分的尺寸,，然后生產(chǎn)者按要求制作假體，這是定制型人工關(guān)節(jié)的早期形式,。隨著計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)( computer-aided design,，CAD) 和 輔 助 制 作 ( computer-aided manufacturing，CAM) 技術(shù)的發(fā)展,，根據(jù)每個(gè)患者的解剖與病損特點(diǎn)單獨(dú)設(shè)計(jì)人工關(guān)節(jié)的設(shè)想正逐漸變?yōu)楝F(xiàn)實(shí),。近幾年，3D 打印技術(shù)作為世界第三次工業(yè)革命的標(biāo)志性技術(shù)之一,，已應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域并得到快速發(fā)展,。3D 打印技術(shù)是通過計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)設(shè)計(jì)出模型，應(yīng)用粉末金屬、塑料等材料,，通過材料的逐層堆積快速制作出物體,。3D 打印技術(shù)是數(shù)字化技術(shù)的集中體現(xiàn)，可以制定高精度的手術(shù)方案,，實(shí)現(xiàn)手術(shù)的個(gè)體化,、精準(zhǔn)化、快速化,，提高高難度手術(shù)的成功率,。3D 打印技術(shù)還可用于制備與患者解剖特點(diǎn)更為匹配的個(gè)體化手術(shù)導(dǎo)板和假體。在可預(yù)見的不久的將來,，個(gè)體化精準(zhǔn)人工髖關(guān)節(jié)置換可成為常規(guī)劃手術(shù),。

智能化是將計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換。計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了可視化技術(shù)的進(jìn)步,，它與日益完善的影像學(xué)技術(shù)結(jié)合,，在骨科領(lǐng)域形成了一種新的技術(shù)手段—計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)( compute-aided surgery，CAS),。CAS在骨科中最早被應(yīng)用在脊柱外科領(lǐng)域,，逐漸推廣到關(guān)節(jié)外科。CAS克服了術(shù)者手眼協(xié)調(diào)性和觸覺的差異,、手的不自主震顫對(duì)手術(shù)精度的影響,，可以達(dá)到控制誤差在毫米和角度1°的范圍內(nèi),，嚴(yán)格把握假體位置的準(zhǔn)確性,，使其精確匹配，從而減少松動(dòng),、磨損,、和骨溶解發(fā)生的機(jī)會(huì)，延長(zhǎng)人工關(guān)節(jié)的使用壽命,、提供更好的關(guān)節(jié)功能,。目前為止，已經(jīng)能夠利用計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)完成全髖,、全膝關(guān)節(jié)置換,、前交叉韌帶功能修復(fù)等手術(shù)，以及利用機(jī)器人系統(tǒng)完成關(guān)節(jié)置換術(shù)中擴(kuò)髓和前交叉韌帶重建術(shù)中建立隧道,。近來又陸續(xù)見到在計(jì)算機(jī)輔助下進(jìn)行脛骨高位截骨及髖關(guān)節(jié)周圍腫瘤切除的報(bào)道,，可以預(yù)見，隨著計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)的日益成熟,，其在關(guān)節(jié)外科中的應(yīng)用也將更加廣泛,。

2. 鼓勵(lì)并支持國(guó)產(chǎn)自主品牌發(fā)展。

人工髖關(guān)節(jié)的發(fā)展離不開國(guó)家政策的大力扶持,。以國(guó)家自然科學(xué)基金為例,，據(jù)粗略統(tǒng)計(jì),，1987 ～ 2013 國(guó)家自然科學(xué)基金支持的人工關(guān)節(jié)相關(guān)研究達(dá) 107 項(xiàng)，國(guó)家十二五規(guī)劃等多項(xiàng)計(jì)劃也將人工關(guān)節(jié)相關(guān)研究作為重大專題進(jìn)行立項(xiàng),。但國(guó)產(chǎn)的人工關(guān)節(jié)多數(shù)仍屬模仿進(jìn)口關(guān)節(jié),，缺乏創(chuàng)新，缺乏對(duì)新材料的研發(fā),。由于經(jīng)費(fèi),、科研人員專利申請(qǐng)和保護(hù)、經(jīng)濟(jì)利益等原因,，大量有創(chuàng)新的想法和研究缺乏政府的支持和假體生產(chǎn)廠家的支持,，而且研究成果轉(zhuǎn)化困難，國(guó)產(chǎn)假體市場(chǎng)推廣困難,。因此需要加強(qiáng)應(yīng)用型研究的支持力度,， 推動(dòng)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展，并建立,、完善人工關(guān)節(jié)置換登記制度和隨訪制度,，以收集更多信息，利于生產(chǎn)符合國(guó)人解剖特點(diǎn)的關(guān)節(jié),。

3. 推動(dòng)快速康復(fù)理念的普及和發(fā)展,。

快速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery ,ERAS) 希望縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用,、減少手術(shù)應(yīng)激,、促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程、降低手術(shù)并發(fā)癥,，進(jìn)而提高患者滿意度,。它要求我們進(jìn)行微創(chuàng)化手術(shù)，并進(jìn)行積極有效的圍手術(shù)期處理,，比如術(shù)前,、術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓、預(yù)防感染,、術(shù)中體液控制,、術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛、早期活動(dòng)等方面,。其中微創(chuàng)化手術(shù)是ERAS的根本,。微創(chuàng)治療是指采用對(duì)全身和局部盡可能小的創(chuàng)傷，達(dá)到治愈病損的目的,。其概念的形成和發(fā)展在關(guān)節(jié)外科手術(shù)治療領(lǐng)域具有里程碑意義,。目前髖關(guān)節(jié)的微創(chuàng)化手術(shù)包括：1.傳統(tǒng)入路的微型化，如前路小切口、后路小切口;2.肌間隙入路：前外側(cè)肌間隙入路(OCM),、直接前入路(DAA),、微創(chuàng)前入路(MIOS)、SuperPATH入路等,。通過損傷較小的手術(shù)路徑進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換,，可以減少軟組織創(chuàng)傷，緩解術(shù)后疼痛,，加速術(shù)后康復(fù),，并改善手術(shù)部位外觀，利于患者早期康復(fù),。

4. 依托學(xué)術(shù)組織,，進(jìn)行繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓(xùn)。

在中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)等學(xué)術(shù)組織的引導(dǎo)下,，建立并加強(qiáng)關(guān)節(jié)外科置換技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制,，舉辦各類學(xué)習(xí)班，建立關(guān)節(jié)外科醫(yī)師培訓(xùn)基地,，編寫培訓(xùn)大綱,、培訓(xùn)教材，培訓(xùn)關(guān)節(jié)外科醫(yī)師,，提高不同地區(qū),、不同級(jí)別醫(yī)院的整體水平。建立醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度,，以提高低級(jí)別醫(yī)院的手術(shù)水平,，減輕地區(qū)發(fā)展不平衡。建立,、健全關(guān)節(jié)準(zhǔn)入制度,，實(shí)行嚴(yán)格的關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理規(guī)范制度,，強(qiáng)化關(guān)節(jié)置換手術(shù)資質(zhì)認(rèn)定,，以減少因技術(shù)不當(dāng)造成的手術(shù)失敗發(fā)生率。

5. 建立完備的關(guān)節(jié)登記系統(tǒng),。

與完善與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相比,，國(guó)內(nèi)的人工關(guān)節(jié)術(shù)后隨訪工作仍有較大差距，缺乏大樣本長(zhǎng)時(shí)間的評(píng)價(jià)資料,，客觀原因是人工關(guān)節(jié)外科起步相對(duì)較晚,，但更重要的是尚未建立完善的人工關(guān)節(jié)置換登記制度。瑞典于1979年開始在世界上最早實(shí)施人工關(guān)節(jié)置換登記系統(tǒng),。正是因?yàn)殛P(guān)節(jié)置換登記系統(tǒng)對(duì)關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展有巨大促進(jìn)作用,，芬蘭( 1980 )、挪 威 ( 1987 )、丹 麥( 1995 ),、澳大利亞( 1998),、新西蘭( 1998)等國(guó)先后建立了全國(guó)性的人工關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)。通過關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)可以逐步積累形成容量巨大的數(shù)據(jù)庫(kù),，可獲取完善的關(guān)節(jié)置換人群的流行病學(xué)資料,，不斷顯示各類置換術(shù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，據(jù)此可論證導(dǎo)致手術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素,，促進(jìn)假體制造水平提高,，并對(duì)不同假體的臨床效果有客觀公正的比較。通過登記系統(tǒng),，無論是對(duì)關(guān)節(jié)置換技術(shù),，還是對(duì)社會(huì)效益，都有積極的作用,。

“雄關(guān)漫道真如鐵,，而今邁步從頭越”。相信通過我們的不斷創(chuàng)新和努力,，我國(guó)髖關(guān)節(jié)置換會(huì)克服困難,，戰(zhàn)勝挑戰(zhàn)，迎來更大的發(fā)展和進(jìn)步,，福澤廣大患者,。