來源：西安交通大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 王坤正
髖關節(jié)置換術發(fā)展至今，取得了許多成績，手術量呈爆發(fā)式增長,，開展髖關節(jié)置換的醫(yī)院已擴大到二級醫(yī)院，手術醫(yī)師數(shù)量也日益增多,，相關的基礎研究、材料學及手術技術也得到了較大發(fā)展,，相關學術團體和組織不斷涌現(xiàn),，并出臺了人工關節(jié)置換的行業(yè)規(guī)范。 但仍面臨著諸多挑戰(zhàn)： 復雜病例多,，手術難度大：高位DDH,、嚴重骨缺損、感染翻修等,； 產品價格高昂,，缺乏適合國人解剖特點的假體； 患者對術后康復的要求提高,，仍面臨出血與凝血,、術后疼痛等問題； 地區(qū)發(fā)展不平衡,； 缺乏長期隨訪,。 解決之道： 提高手術技術，提倡微創(chuàng)化、個體化,、智能化手術,； 鼓勵并支持國產自主品牌發(fā)展； 依托學術組織,，進行繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓,； 推動快速康復理念的普及和發(fā)展； 建立完備的關節(jié)登記系統(tǒng),。
人工全髖關節(jié)置換術從早期的探索階段發(fā)展至今天較為成熟的時期,，已經有近百年歷史，在緩解疼痛,、改善關節(jié)功能等方面效果確切,，成為治療髖部關節(jié)疾病的標準手術之一。我國的人工關節(jié)事業(yè)起步于上世紀 50 年代,，至今不過60 年的歷史,。雖然起步較晚，但是經過幾代骨科人的共同努力,，我國的人工髖關節(jié)水平取得了長足的進步和發(fā)展,，手術量呈爆發(fā)式增長，開展髖關節(jié)置換的醫(yī)院已擴大到二級醫(yī)院,，手術醫(yī)師數(shù)量日益增多,，相關的基礎研究,、材料學及手術技術也得到了較大發(fā)展,，相關學術團體和組織不斷涌現(xiàn)，并出臺了人工關節(jié)置換的行業(yè)規(guī)范,。同時,，我們必須清晰的認識到，我國的人工關節(jié)置換術仍面臨著許多挑戰(zhàn),。 1. 復雜病例多,，手術難度大。 中國人口基數(shù)大,，髖關節(jié)疾病往往發(fā)展至晚期,，關節(jié)嚴重變形，手術難度大,。諸如高位DDH,、嚴重骨缺損的初次置換患者數(shù)量居高不下，初次置換術后感染,、假體脫位,、假體松動、假體周圍骨折等需行翻修術的患者數(shù)量逐漸增多。這些復雜病例對手術醫(yī)師的手術技術提出了較高的要求,，選擇何種負重界面假體,，采取生物固定還是骨水泥固定，怎樣處理骨缺損,，怎樣早期診斷感染,，如何達到軟組織平衡等，需要術者不斷學習,，不斷提高,。 2. 缺乏自主創(chuàng)新產品，假體價格高昂,。 目前進口人工髖關節(jié)假體仍占據(jù)著我國人工髖關節(jié)的巨大份額,，這也導致假體價格高昂。而國產的人工髖關節(jié)假體絕大多數(shù)仍屬模仿,，缺乏創(chuàng)新,，適合國人解剖特點的假體依然沒有面世。除此之外,，我們缺乏對新材料的研發(fā),，即使有好的想法和設計理念，也面臨研究成果轉化困難,，國產假體市場難以推廣的困境,。 3. 術后出凝血異常、疼痛,、并發(fā)癥及康復問題,。 關節(jié)置換術后，病人面臨著出血量大或者血栓形成的風險,，并常常伴有術后疼痛,。術后疼痛一方面加劇了患者的痛苦，另一方面使患者對早期活動產生了畏懼心理,，導致膝關節(jié)活動受限,、功能恢復不理想等，甚至在后期出現(xiàn)嚴重的關節(jié)粘連,，不得不二次手術,。除次之外，許多病人發(fā)生假體周圍感染,、假體脫位,、假體周圍骨折等并發(fā)癥，需要行翻修手術,。也有病人即使沒有發(fā)生并發(fā)癥,，但康復較慢,，不能滿足病人快速康復的需求。 4. 地區(qū)發(fā)展不平衡,。 目前許多二級醫(yī)院已經開展人工髖關節(jié)置換術,，但實際上各地區(qū)，包括東部和西部地區(qū),、不同級別醫(yī)院的發(fā)展水平參差不齊,，包括術前準備、術中處理以及術后康復鍛煉等環(huán)節(jié)的處理水平相差甚遠,。這造成患者不愿到低級別醫(yī)院就診,，導致醫(yī)療資源不平衡，而且是手術后并發(fā)癥發(fā)生的潛在危險因素,。 5. 資料丟失嚴重,，隨訪困難。 我國的尚沒有人工髖關節(jié)置換的確切統(tǒng)計資料,，缺乏規(guī)范的登記隨訪系統(tǒng),，以致病人不能及時隨訪，導致許多病例資料丟失,。這給我們進行數(shù)據(jù)收集和相關的臨床研究帶來了很大困難,，不利于提高手術技術和圍手術期管理水平，同樣不利于開展相關的學術研究,。 面對以上挑戰(zhàn),，我們需要群策群力，通過提高手術水平,、加強基礎研究和自主創(chuàng)新,、推進快速康復理念的發(fā)展和普及、進行醫(yī)學繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓等方法,，促進我國人工髖關節(jié)置換水平的持續(xù)提高,。 1. 提高手術技術,，推進個體化,、智能化手術。 對諸如高位DDH,、嚴重骨缺損的處理及復雜的翻修手術,，我們需要提高手術技術，包括如何解決軟組織平衡,、骨缺損,、選用何種假體界面和固定方式等。通過學術交流,、學術研討等方式,，分享手術技巧。在此基礎上，提倡個體化,、智能化手術,。 個體化精準手術是骨科發(fā)展的一個方向。80 年代初,，國外一些公司建成了柔性加工生產線,，由醫(yī)生選擇、確定假體各部分的尺寸,，然后生產者按要求制作假體,，這是定制型人工關節(jié)的早期形式。隨著計算機輔助設計( computer-aided design,，CAD) 和 輔 助 制 作 ( computer-aided manufacturing,，CAM) 技術的發(fā)展，根據(jù)每個患者的解剖與病損特點單獨設計人工關節(jié)的設想正逐漸變?yōu)楝F(xiàn)實,。近幾年,，3D 打印技術作為世界第三次工業(yè)革命的標志性技術之一，已應用于醫(yī)學領域并得到快速發(fā)展,。3D 打印技術是通過計算機輔助系統(tǒng)設計出模型,，應用粉末金屬、塑料等材料,，通過材料的逐層堆積快速制作出物體,。3D 打印技術是數(shù)字化技術的集中體現(xiàn)，可以制定高精度的手術方案,，實現(xiàn)手術的個體化,、精準化、快速化,，提高高難度手術的成功率,。3D 打印技術還可用于制備與患者解剖特點更為匹配的個體化手術導板和假體。在可預見的不久的將來,，個體化精準人工髖關節(jié)置換可成為常規(guī)劃手術,。 智能化是將計算機技術應用于關節(jié)置換。計算機技術的發(fā)展促進了可視化技術的進步,，它與日益完善的影像學技術結合,，在骨科領域形成了一種新的技術手段—計算機輔助手術( compute-aided surgery，CAS),。CAS在骨科中最早被應用在脊柱外科領域,，逐漸推廣到關節(jié)外科。CAS克服了術者手眼協(xié)調性和觸覺的差異,、手的不自主震顫對手術精度的影響,，可以達到控制誤差在毫米和角度1°的范圍內,，嚴格把握假體位置的準確性，使其精確匹配,，從而減少松動,、磨損、和骨溶解發(fā)生的機會,，延長人工關節(jié)的使用壽命,、提供更好的關節(jié)功能。目前為止,，已經能夠利用計算機輔助導航系統(tǒng)完成全髖,、全膝關節(jié)置換、前交叉韌帶功能修復等手術,，以及利用機器人系統(tǒng)完成關節(jié)置換術中擴髓和前交叉韌帶重建術中建立隧道,。近來又陸續(xù)見到在計算機輔助下進行脛骨高位截骨及髖關節(jié)周圍腫瘤切除的報道，可以預見,，隨著計算機輔助技術的日益成熟,，其在關節(jié)外科中的應用也將更加廣泛。 2. 鼓勵并支持國產自主品牌發(fā)展,。 人工髖關節(jié)的發(fā)展離不開國家政策的大力扶持,。以國家自然科學基金為例，據(jù)粗略統(tǒng)計,，1987 ～ 2013 國家自然科學基金支持的人工關節(jié)相關研究達 107 項,，國家十二五規(guī)劃等多項計劃也將人工關節(jié)相關研究作為重大專題進行立項。但國產的人工關節(jié)多數(shù)仍屬模仿進口關節(jié),，缺乏創(chuàng)新,，缺乏對新材料的研發(fā)。由于經費,、科研人員專利申請和保護,、經濟利益等原因，大量有創(chuàng)新的想法和研究缺乏政府的支持和假體生產廠家的支持,，而且研究成果轉化困難,，國產假體市場推廣困難。因此需要加強應用型研究的支持力度,， 推動轉化醫(yī)學的發(fā)展,，并建立、完善人工關節(jié)置換登記制度和隨訪制度,，以收集更多信息，利于生產符合國人解剖特點的關節(jié),。 3. 推動快速康復理念的普及和發(fā)展,。 快速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery ,ERAS) 希望縮短住院時間,、降低住院費用、減少手術應激,、促進康復進程,、降低手術并發(fā)癥，進而提高患者滿意度,。它要求我們進行微創(chuàng)化手術,，并進行積極有效的圍手術期處理，比如術前,、術后預防深靜脈血栓,、預防感染、術中體液控制,、術后多模式鎮(zhèn)痛,、早期活動等方面。其中微創(chuàng)化手術是ERAS的根本,。微創(chuàng)治療是指采用對全身和局部盡可能小的創(chuàng)傷,，達到治愈病損的目的。其概念的形成和發(fā)展在關節(jié)外科手術治療領域具有里程碑意義,。目前髖關節(jié)的微創(chuàng)化手術包括：1.傳統(tǒng)入路的微型化,，如前路小切口、后路小切口;2.肌間隙入路：前外側肌間隙入路(OCM),、直接前入路(DAA),、微創(chuàng)前入路(MIOS)、SuperPATH入路等,。通過損傷較小的手術路徑進行人工關節(jié)置換,，可以減少軟組織創(chuàng)傷，緩解術后疼痛,，加速術后康復,，并改善手術部位外觀，利于患者早期康復,。 4. 依托學術組織,，進行繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓。 在中國醫(yī)師協(xié)會和中華醫(yī)學會等學術組織的引導下,，建立并加強關節(jié)外科置換技術的規(guī)范化培訓機制,，舉辦各類學習班，建立關節(jié)外科醫(yī)師培訓基地,，編寫培訓大綱,、培訓教材，培訓關節(jié)外科醫(yī)師,，提高不同地區(qū),、不同級別醫(yī)院的整體水平,。建立醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)制度，以提高低級別醫(yī)院的手術水平,，減輕地區(qū)發(fā)展不平衡,。建立、健全關節(jié)準入制度,，實行嚴格的關節(jié)置換技術管理規(guī)范制度,，強化關節(jié)置換手術資質認定，以減少因技術不當造成的手術失敗發(fā)生率,。 5. 建立完備的關節(jié)登記系統(tǒng),。 與完善與歐美發(fā)達國家相比，國內的人工關節(jié)術后隨訪工作仍有較大差距,，缺乏大樣本長時間的評價資料,，客觀原因是人工關節(jié)外科起步相對較晚，但更重要的是尚未建立完善的人工關節(jié)置換登記制度,。瑞典于1979年開始在世界上最早實施人工關節(jié)置換登記系統(tǒng),。正是因為關節(jié)置換登記系統(tǒng)對關節(jié)置換技術的發(fā)展有巨大促進作用，芬蘭( 1980 ),、挪 威 ( 1987 ),、丹 麥( 1995 )、澳大利亞( 1998),、新西蘭( 1998)等國先后建立了全國性的人工關節(jié)登記系統(tǒng),。通過關節(jié)登記系統(tǒng)可以逐步積累形成容量巨大的數(shù)據(jù)庫，可獲取完善的關節(jié)置換人群的流行病學資料,，不斷顯示各類置換術的統(tǒng)計學資料,，據(jù)此可論證導致手術失敗的危險因素，促進假體制造水平提高,，并對不同假體的臨床效果有客觀公正的比較,。通過登記系統(tǒng)，無論是對關節(jié)置換技術,，還是對社會效益,，都有積極的作用。 “雄關漫道真如鐵,，而今邁步從頭越”,。相信通過我們的不斷創(chuàng)新和努力，我國髖關節(jié)置換會克服困難,，戰(zhàn)勝挑戰(zhàn),，迎來更大的發(fā)展和進步，福澤廣大患者。
