0534-8821108
微創(chuàng)腰椎椎間融合術(shù)】側(cè)前方腰椎椎間自鎖式融合技術(shù)治療退行性腰椎滑脫癥
2024-01-21瀏覽：
文章轉(zhuǎn)載于： 涂志明 等 中華骨科雜志
摘要
目的
評價自鎖式側(cè)前方腰椎椎間融合術(shù)（anterolateral lumbar interbody fusion,，ALLIF）治療退行性腰椎滑脫癥（degenerative lumbar spondylolisthesis, DLS）的臨床療效。
目的
評價自鎖式側(cè)前方腰椎椎間融合術(shù)（anterolateral lumbar interbody fusion,，ALLIF）治療退行性腰椎滑脫癥（degenerative lumbar spondylolisthesis, DLS）的臨床療效。
方法
2014年1月至2016年1月,，應(yīng)用自鎖式ALLIF治療退行性腰椎滑脫癥患者53例,，男15例,，女38例,；年齡35~67歲,，平均（57.4±11.2）歲；L3,，4 4例,，L4，5 33例,，L5S1 16例。按Meyerding分級：Ⅰ度47例,，Ⅱ度6例,。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況,。于術(shù)前,、術(shù)后3、6,、12和24個月隨訪時采用腰部和下肢的疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,，VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,，ODI）、健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey,，SF-36）評估臨床療效,；同期行X線檢查評估滑脫率、椎間隙高度,、腰椎前凸角及融合率,，且于術(shù)后6個月行CT及MR檢查測量硬膜囊矢狀徑及橫截面積、椎間孔高度及面積,；并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,。
2014年1月至2016年1月,，應(yīng)用自鎖式ALLIF治療退行性腰椎滑脫癥患者53例,，男15例,，女38例,；年齡35~67歲,，平均（57.4±11.2）歲；L3,，4 4例,，L4，5 33例,，L5S1 16例。按Meyerding分級：Ⅰ度47例,，Ⅱ度6例,。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況,。于術(shù)前,、術(shù)后3、6,、12和24個月隨訪時采用腰部和下肢的疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,，VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,，ODI）、健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey,，SF-36）評估臨床療效,；同期行X線檢查評估滑脫率、椎間隙高度,、腰椎前凸角及融合率,，且于術(shù)后6個月行CT及MR檢查測量硬膜囊矢狀徑及橫截面積、椎間孔高度及面積,；并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,。
結(jié)果
手術(shù)時間平均為（64.2±12.5）min，術(shù)中出血量平均為（72.8±14.3）ml,，術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng),、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者均獲得至少24個月的隨訪,。術(shù)后腰痛、下肢痛VAS評分及ODI分別由術(shù)前（6.8±1.5）分,、（5.6±2.4）分及58.5%±18.6%降至術(shù)后24個月隨訪時（1.6±1.2）分,、（1.2±1.1）分和18.5%±8.8%，SF-36評分由術(shù)前（56.7±12.8）分上升至術(shù)后24個月隨訪時（79.4±14.3）分,，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后滑脫率由術(shù)前22.5%±8.3%下降至術(shù)后24個月隨訪時5.7%±2.3%,，椎間隙高度和腰椎前凸角分別由術(shù)前（6.2±1.6）mm和46.4°±9.2°增加至術(shù)后24個月隨訪時（10.5±1.4）mm和53.2°±11.2°,，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,。椎管矢狀徑與橫截面積分別由術(shù)前（11.7±2.2）mm和（78.4±28.6）mm2增加至術(shù)后6個月時（13.8±1.6）mm和（112.5±23.9）mm2，椎管孔高度與面積分別由術(shù)前（15.8±4.3）mm和（136.5±25.6）mm2增加至術(shù)后6個月時（19.2±2.5）mm和（157.6±23.1）mm2,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,。術(shù)后24個月隨訪時融合率為100%,，沉降率為10.5%。
手術(shù)時間平均為（64.2±12.5）min，術(shù)中出血量平均為（72.8±14.3）ml,，術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng),、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者均獲得至少24個月的隨訪,。術(shù)后腰痛、下肢痛VAS評分及ODI分別由術(shù)前（6.8±1.5）分,、（5.6±2.4）分及58.5%±18.6%降至術(shù)后24個月隨訪時（1.6±1.2）分,、（1.2±1.1）分和18.5%±8.8%，SF-36評分由術(shù)前（56.7±12.8）分上升至術(shù)后24個月隨訪時（79.4±14.3）分,，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后滑脫率由術(shù)前22.5%±8.3%下降至術(shù)后24個月隨訪時5.7%±2.3%,，椎間隙高度和腰椎前凸角分別由術(shù)前（6.2±1.6）mm和46.4°±9.2°增加至術(shù)后24個月隨訪時（10.5±1.4）mm和53.2°±11.2°,，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,。椎管矢狀徑與橫截面積分別由術(shù)前（11.7±2.2）mm和（78.4±28.6）mm2增加至術(shù)后6個月時（13.8±1.6）mm和（112.5±23.9）mm2，椎管孔高度與面積分別由術(shù)前（15.8±4.3）mm和（136.5±25.6）mm2增加至術(shù)后6個月時（19.2±2.5）mm和（157.6±23.1）mm2,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,。術(shù)后24個月隨訪時融合率為100%,，沉降率為10.5%。
結(jié)論
應(yīng)用自鎖式ALLIF治療退變性腰椎滑脫癥具有滑脫復(fù)位效果良好,，能有效地恢復(fù)椎間隙高度及腰椎前凸角,，明顯增加椎管矢狀徑及橫截面積、椎管孔高度及面積,，減壓效果明顯等優(yōu)點(diǎn),，為退變性腰椎滑脫癥的治療提供了新的術(shù)式。
應(yīng)用自鎖式ALLIF治療退變性腰椎滑脫癥具有滑脫復(fù)位效果良好,，能有效地恢復(fù)椎間隙高度及腰椎前凸角,，明顯增加椎管矢狀徑及橫截面積、椎管孔高度及面積,，減壓效果明顯等優(yōu)點(diǎn),，為退變性腰椎滑脫癥的治療提供了新的術(shù)式。
退行性腰椎滑脫癥（degenerative lumbar spondylolisthesis, DLS）是常見的老年退行性疾病,，人群中總體發(fā)病率為6.1%,，L4，5是最常見的發(fā)病節(jié)段[1],。臨床表現(xiàn)為腰痛及根性神經(jīng)痛,，甚至間歇性跛行。若保守治療無效,，神經(jīng)根減壓,、椎體復(fù)位及融合被認(rèn)為是治療退行性腰椎滑脫癥的最佳策略，但具體手術(shù)方式選擇尚存爭議[2,3],。
后路腰椎椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion, PLIF）與經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion,，TLIF）是目前治療腰椎滑脫癥的經(jīng)典術(shù)式，但后路手術(shù)對腰椎后方結(jié)構(gòu)的損傷常導(dǎo)致術(shù)后慢性腰痛及鄰近節(jié)段退變[4,5],。相對而言,，前路手術(shù)能夠增加植骨面積,、恢復(fù)椎間隙高度與腰椎前凸,，且能減少對腰椎后柱結(jié)構(gòu)的損傷等優(yōu)勢受到關(guān)注[6]。然而,，傳統(tǒng)的前路腰椎椎間融合術(shù)（anterior lumbar interbody fusion, ALIF）所致血管損傷,、逆向射精等并發(fā)癥的風(fēng)險較高[7],。為了減少上述問題,，Ozgur等[8]設(shè)計了極外側(cè)椎體間融合術(shù)（extreme lateral interbody fusion，XLIF）,，雖然血管損傷風(fēng)險降低,，但術(shù)后腰叢損傷所致的大腿前方麻木和（或）疼痛、髂腰肌和（或）股四頭肌乏力等神經(jīng)并發(fā)癥卻明顯增加[9]。最新XLIF系統(tǒng)綜述顯示一過性神經(jīng)損傷發(fā)生率高達(dá)36.07%,，而永久性神經(jīng)損傷發(fā)生率為3.98%[10]。
近年來，斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（oblique lateral interbody fusion,，OLIF）已被國內(nèi)學(xué)者廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病的治療[11,12,13,14]。OLIF手術(shù)經(jīng)腹部大血管和腰大肌之間的天然間隙直接抵達(dá)腰椎側(cè)前方,，實現(xiàn)間接減壓及滑脫復(fù)位，同時降低了傳統(tǒng)ALIF,、XLIF所致的血管,、腹腔臟器、交感鏈,、腰大肌及腰叢損傷的風(fēng)險[11,12,13,14,15,16,17]。然而,，OLIF手術(shù)也存在不足,，如手術(shù)視野狹窄,、減壓范圍有限、且需要附加額外的后路固定,。
為了克服這些局限，我們前期研究中對OLIF手術(shù)進(jìn)行了改良,，即采用自鎖式側(cè)前方腰椎椎間融合術(shù)（anterolateral lumbar interbody fusion,，ALLIF），該術(shù)式使減壓范圍擴(kuò)大,，同時應(yīng)用自鎖式融合器可獲得即刻穩(wěn)定,，從而避免后路內(nèi)固定（圖1）[18,19]。目前自鎖式ALLIF手術(shù)已在腰椎間盤突出癥,、鄰近節(jié)段退變的翻修手術(shù)中獲得滿意療效[18,19]，而其在退行性腰椎滑脫癥治療中的應(yīng)用價值則缺乏研究,。
圖1 ALLIF（實線）與OLIF（虛線）的對比示意圖,，ALLIF的通道較OLIF更加靠前，置入融合器時ALLIF將通道稍向前旋轉(zhuǎn),，而OLIF則旋向正側(cè)方
本研究回顧性分析應(yīng)用ALLIF技術(shù)治療退行性腰椎滑脫癥患者的病歷資料,，目的在于：①總結(jié)自鎖式ALLIF技術(shù)治療退行性腰椎滑脫癥的適應(yīng)證和禁忌證,；②探討自鎖式ALLIF技術(shù)治療退行性腰椎滑脫癥的臨床療效,；③分析單純ALLIF技術(shù)治療退行性腰椎滑脫癥的并發(fā)癥及其預(yù)防措施。
資料與方法
一,、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)
一,、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為單節(jié)段退行性腰椎滑脫癥（Ⅰ,、Ⅱ度），表現(xiàn)為腰痛和（或）下肢放射痛及間歇性跛行等癥狀,，經(jīng)嚴(yán)格保守治療至少3個月無效需手術(shù)干預(yù)者；②采用自鎖式側(cè)前方腰椎椎間融合術(shù),；③主要觀察指標(biāo)為疼痛緩解情況,、腰椎功能狀況,、生活質(zhì)量及影像學(xué)測量參數(shù)；④采用回顧性病例分析,。
排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腰椎手術(shù)史,；②合并嚴(yán)重的椎管狹窄需行后路減壓者；③合并退變性脊柱側(cè)彎（Cobb角>20°）,；④體質(zhì)指數(shù)（body mass index,，BMI）≥30 kg/m2；⑤合并骨質(zhì)疏松癥（T值>-2.5）,；⑥合并其他類型疾病，如腰椎峽部裂,、感染,、創(chuàng)傷,、腫瘤或脊柱畸形等,；⑦合并嚴(yán)重全身疾病不能耐受手術(shù)者。
二,、一般資料
2014年1月至2016年1月在我科采用自鎖式ALLIF治療退行性腰椎滑脫癥患者82例，按上述的納入及排除標(biāo)準(zhǔn),，共53例患者納入本研究,。男15例,，女38例,；年齡35~67歲，平均（57.4±11.2）歲,；BMI為22~28 kg/m2,，平均（24.8±3.1）kg/m2。病變節(jié)段：L3,，4 4例,，L4,，5 32例，L5S1 17例,。
臨床表現(xiàn)：所有患者均伴有不同程度的腰痛，其中36例（67.9%）伴下肢放射痛,，17例（32.1%）伴間歇性跛行。
影像學(xué)表現(xiàn)：X線檢查示Ⅰ度滑脫47例（88.7%）,，Ⅱ度滑脫6例（11.3%）；MRI示45例（84.9%）伴輕度椎管狹窄,。
所有患者均進(jìn)行自鎖式ALLIF手術(shù)，無后路附加固定,，融合器為自鎖型PEEK Cage（ROI-A? Oblique，LDR Médical公司,，法國）。
本研究經(jīng)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院倫理醫(yī)學(xué)委員會批準(zhǔn),，批準(zhǔn)文號為（2018）倫審第（研362）號，所有患者均簽署知情同意書,。
三,、手術(shù)方法
所有患者均采用全身麻醉，先取仰臥位,，調(diào)節(jié)手術(shù)床,，盡量使目標(biāo)椎間隙前緣張開。常規(guī)消毒,、鋪巾后,，在腹前左外側(cè)壁平行于責(zé)任椎間隙的體表投影取長約4 cm皮膚切口,，鈍性分離腹外斜肌,、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌至腹膜后間隙后方,。
對L4,，5及以上節(jié)段,，在腹主動脈或髂血管與腰大肌間暴露手術(shù)節(jié)段（圖2A）,；向內(nèi)推開腹膜后壁,，應(yīng)用"花生米"及手指鈍性分離髂血管外壁,，在腰椎前外側(cè)放置深部拉鉤，向內(nèi)牽開血管和腹膜內(nèi)臟器,，以另一個深部拉鉤向外牽開腰大肌和交感神經(jīng),。而對于L5S1節(jié)段，則根據(jù)腹主動脈弓分叉的位置來確定手術(shù)入路,，對于腹主動脈弓分叉位置較高者,，以腹主動脈弓分叉下方為入路（圖2B），而分叉較低者,，則為腹主動脈弓分叉肩上入路或髂血管與腰大肌間隙入路（圖2C）
圖2 自鎖式ALLIF技術(shù)的手術(shù)操作A~C ALLIF技術(shù)手術(shù)入路示意圖（黃色箭頭示手術(shù)入路，藍(lán)色箭頭示血管牽拉方向）,。L4/5及以上節(jié)段（A）于腹主動脈或髂血管與腰大肌間顯露；L5S1節(jié)段,，腹主動脈弓分叉位置高者（B）于腹主動脈弓分叉下方顯露，而低者（C）于腹主動脈弓分叉肩上顯露或髂血管與腰大肌間隙顯露
"C"型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)目標(biāo)椎間隙，切開纖維環(huán),，摘除椎間盤隨核組織，刮除軟骨終板,，注意保護(hù)骨性終板,。對髓核突出至椎管者，減壓后需要沿椎體后壁仔細(xì)探查防止遺漏,。處理終板后撐開椎間隙,，放入試模，再次X線透視確認(rèn)椎間隙撐開高度和椎體復(fù)位情況,。選取合適尺寸的自鎖型椎間融合器（PEEK cage），內(nèi)填充多孔陶瓷人工骨（Dragonbio?公司,，中國），將融合器從椎體側(cè)前方置入椎間隙,。
為改善腰椎生理前凸,，X線透視下確定融合器的大小、位置與深度合適后,；先固定下方椎體上終板自鎖固定片（圖4A）,，以下方自鎖固定片為杠桿，適當(dāng)應(yīng)用由前至后推壓力量對滑脫進(jìn)一步復(fù)位,，再置入上方椎體下終板自鎖固定片（圖4B）,；再次X線透視確認(rèn)融合器位置滿意后（圖4C）,，沖洗術(shù)野,，逐層縫合關(guān)閉切口。一般無需放置引流,。
圖4 置入融合器時進(jìn)行滑脫復(fù)位的操作技巧。先置入下位椎體上終板的自鎖固定片（A）,，以下方自鎖固定片為杠桿,，由前向后推壓進(jìn)行滑脫復(fù)位，然后再置入上位椎體下終板自鎖固定片（B）,；Y中X線透視評估術(shù)中復(fù)位效果及融合器的位置
四,、術(shù)后處理
術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、激素等藥物治療。術(shù)后3~5 d攝X線片,，初步判斷滑脫復(fù)位情況并確認(rèn)融合器的位置,。術(shù)后第2天即可佩戴支具可下床活動，常規(guī)佩戴支具3個月,。囑患者加強(qiáng)腰背部肌肉鍛煉,，禁止腰部扭轉(zhuǎn)和彎曲活動。
五,、隨訪及評價指標(biāo)
術(shù)后1,、3、6和12個月門診隨訪,，以后每年隨訪1次,，并攝正、側(cè)位X線片,；于術(shù)后6個月行腰椎CT及三維重建,、MR檢查。記錄手術(shù)時間,、術(shù)中出血量,，并統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況。
（一）臨床指標(biāo)
手術(shù)前后及隨訪期間采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,，VAS）評估腰部和下肢疼痛情況,，Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評估腰椎功能狀況,，健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey, SF-36）評估患者生活質(zhì)量,。
（二）影像學(xué)指標(biāo)
1．滑脫率、椎間隙高度,、腰椎前凸角：
應(yīng)用腰椎正側(cè)位X線片測量,。椎間隙高度定義為椎間隙前緣和后緣高度的平均值?；撀蕿樽刁w滑移距離與下位椎體上終板長度的百分比,。腰椎前凸角為L1上終板平行線與S1上終板平行線的夾角。
2．椎間孔高度和面積：
根據(jù)CT橫斷面關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位置定位,，在手術(shù)前后相同層面的腰椎CT矢狀位重建圖像進(jìn)行,。椎間孔高度為CT矢狀位經(jīng)椎弓根中部椎間孔頭側(cè)與尾側(cè)的最大距離。椎間孔面積為CT矢狀位經(jīng)椎弓根中部椎間孔的面積,。
3．椎管矢狀徑與橫截面積：
在橫斷位MRI測量椎管矢狀徑及橫截面積[16],，即為橫斷位MRI T2加權(quán)像責(zé)任椎間盤水平硬膜囊的前后徑與面積。
4．椎間植骨融合：
采用末次隨訪時X線片評價,，融合標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)節(jié)段活動< 4°和（或）椎間隙植骨可見連續(xù)骨小梁形成[20],。
5．融合器沉降：
定義為末次隨訪時椎間隙的高度降低>2 mm和（或）出現(xiàn)終板骨折[21],。
六、統(tǒng)計學(xué)分析
采用SPSS 17.0（SPSS公司,，美國）統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析,，計量資料以（±s）表示；手術(shù)前后及隨訪期間腰部和下肢痛VAS評分,、ODI及SF-36,、滑脫率、椎間隙高度,、腰椎前凸角,、椎間孔高度和面積及椎管矢狀徑和橫截面積比較采用配對t檢驗；檢驗水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05,。
結(jié)果
一,、手術(shù)情況
一,、手術(shù)情況
本組患者均順利完成手術(shù)，無改為其他開放手術(shù)病例,。手術(shù)時間為45~90 min,，平均為（64.2±12.5）min；術(shù)中出血量為40~110 ml,，平均為（72.8±14.3）ml,。所有病例切口一期愈合。
二,、臨床療效評價
所有患者均獲得至少24個月的隨訪,，平均（34.6±5.8）個月。
本組患者腰痛VAS評分由術(shù)前（6.8±1.5）分下降術(shù)后24個月隨訪時（1.6±1.2）分（t=19.707,，P=0.000）,；下肢痛VAS評分由術(shù)前（5.6±2.4）分下降至24個月隨訪時（1.2±1.1）分（t=12.133，P=0.000）,，ODI由術(shù)前58.5%±18.6%下降至術(shù)后24個月隨訪時18.5%±8.8%（t=14.152,，P=0.000）；SF-36評分則由術(shù)前（56.7±12.8）分上升至術(shù)后24個月隨訪時（79.4±14.3）分（t=-8.611,，P=0.000）,。腰部和下肢疼痛VAS評分、ODl和SF-36評分與術(shù)前比較,，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）,，腰痛緩解率為76.5%，下肢痛緩解率為78.6%,；ODI值下降了40%,，SF-36評分改善率為140%。由此表明,，ALLIF術(shù)后疼痛及腰椎功能改善,，減壓效果明顯，患者生活質(zhì)量明顯提高,，臨床療效滿意,。
三、滑脫改善程度
本組53例患者術(shù)后腰椎滑脫均得到明顯改善,，X線測量結(jié)果顯示滑脫率由術(shù)前22.5%±8.3%下降至術(shù)后24個月隨訪時5.7%±2.3%（t=14.201,，P=0.000）?；撀式档土?6.8%,，復(fù)位率為74.7%，復(fù)位效果滿意,。
四,、影像學(xué)測量
本組患者術(shù)后椎間隙高度和腰椎前凸角較術(shù)前明顯恢復(fù)。X線測量結(jié)果顯示椎間隙高度由術(shù)前（6.2±1.6）mm增加至術(shù)后24個月隨訪時（10.5±1.4）mm,，腰椎前凸角由術(shù)前46.4°±9.2°恢復(fù)至24個月隨訪時53.2°±11.2°,，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表2），椎間隙高度增加69.4%,，腰椎前凸角增加14.7%,。
五、椎管狹窄改善情況
術(shù)后6個月隨訪時CT和MRI測量結(jié)果顯示,，椎管矢狀徑與橫截面積分別由術(shù)前（11.7±2.2）mm和（78.4±28.6）mm2增加至術(shù)后6個月隨訪時（13.8±1.6）mm和（112.5±23.9）mm2,，椎間孔高度與面積分別由術(shù)前（15.8±4.3）mm和（136.5±25.6）mm2增加至術(shù)后6個月隨訪時（19.2±2.5）mm和（157.6±23.1）mm2，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表3,，圖5）,。椎管矢狀徑與橫截面積分別增加了17.9%和43.5%，椎間孔高度與面積分別增加了21.5%和15.5%,。
六,、植骨融合
53例患者隨訪期間均未見融合器移位，24個月隨訪時亦未見假關(guān)節(jié)形成等情況,，所有患者均達(dá)到骨性融合53/53（100%）,。
七、并發(fā)癥
所有患者在圍手術(shù)期及隨訪期間均未發(fā)生血管,、腹腔臟器及神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,，術(shù)后無翻修病例。
2例（3.8%）術(shù)后第2天出現(xiàn)下肢疼痛加重,，予以保守治療2周后下肢痛明顯改善,；6例發(fā)生融合器沉降，無明顯癥狀,，未行特殊處理,?？傮w并發(fā)癥發(fā)生率為15.1%（8/53）。
討論
一,、自鎖式ALLIF手術(shù)治療退行性腰椎滑脫癥的適應(yīng)證和禁忌證
一,、自鎖式ALLIF手術(shù)治療退行性腰椎滑脫癥的適應(yīng)證和禁忌證
為減少并發(fā)癥和提高療效,，自鎖式ALLIF技術(shù)治療退行性腰椎滑脫癥需選擇合理的適應(yīng)證。本研究所有患者術(shù)后臨床癥狀均得到良好地緩解,，影像學(xué)指標(biāo)均得到恢復(fù),，根據(jù)我們前期經(jīng)驗[18,19, 22]，自鎖式ALLIF技術(shù)的適應(yīng)證為：①輕度滑脫（Ⅱ度以內(nèi)）,；②不伴嚴(yán)重的椎管狹窄,，無需行后路減壓術(shù)；③無嚴(yán)重的椎間隙塌陷及明顯的畸形,；④BMI≤30kg/m2,；⑤無明顯骨質(zhì)疏松（骨密度T值>-2.5）。
過度肥胖及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松,，會增加節(jié)段不穩(wěn),，最終影響椎骨融合率及融合器的沉降率；而關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變甚至融合者,，將直接影響滑脫的減壓及復(fù)位效果,，因此，均不適應(yīng)于單純的ALLIF手術(shù),，建議行后路減壓復(fù)位及植骨融合術(shù),。而對于血管彈性差或既往有腹部手術(shù)史的患者，術(shù)中并發(fā)癥的風(fēng)險增加,，亦不適合單純ALLIF手術(shù),。
二,、自鎖式ALLIF手術(shù)的優(yōu)勢及其臨床療效
（一）微創(chuàng)性
單純ALLIF手術(shù)創(chuàng)傷小,，切口約4 cm；術(shù)后無需放置引流管,；早期康復(fù)快,，術(shù)后第2天即可下床活動。Allain等[23]報告單純ALIF手術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤退行性疾病的結(jié)果,，其平均手術(shù)時間為（133.0±30.7）min,，平均出血量為（205.8±161.7）ml。方忠等[13]報告OLIF聯(lián)合后路經(jīng)皮椎引導(dǎo)根釘-棒治療單節(jié)段腰椎滑脫癥的手術(shù)時間平均為（119.0±23.8）min,，術(shù)中出血量平均為（57.8±20.6）ml,。而本組患者平均手術(shù)時間僅為（64.2±12.5）min,，平均術(shù)中出血量僅為（72.8±14.3）ml,。ALLIF手術(shù)操作器械更加方便，單純前路手術(shù)可避免脊柱后柱損傷,，自鎖式融合器無需附加后路內(nèi)固定，有效地減少了手術(shù)時間及手術(shù)創(chuàng)傷,，并相應(yīng)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。
（二）減壓效果
既往認(rèn)為前路融合技術(shù)通過恢復(fù)椎間隙的高度，使松弛皺縮的后縱韌帶,、黃韌帶回納，從而達(dá)到間接減壓的效果[11,16],。ALLIF手術(shù)切口相對OLIF手術(shù)偏內(nèi)，更靠近腹部中線,，術(shù)中視野明顯增加，減壓范圍擴(kuò)大,，并能在顯微鏡輔助下進(jìn)行硬膜和神經(jīng)前方進(jìn)行直接減壓[19,22]。Sato等[16]報告OLIF手術(shù)治療腰椎滑脫癥具有很好的間接減壓作用,，術(shù)后椎間隙高度增加61%,，椎管面積增加19%，右側(cè)椎間孔面積增加21%,，左側(cè)椎間孔面積增加39%,。Fujibayashi等[15]采用OLIF手術(shù)治療腰椎退行性疾病，術(shù)后椎間隙高度平均增加83.3%,，硬膜囊面積平均增加34.8%,。Fujibayashi等[15]和Sato等[16]報告OLIF術(shù)后患者腰痛VAS評分,、下肢痛VAS評分,、ODI均明顯下降，臨床癥狀得到良好改善,。本組患者術(shù)后椎間隙高度平均增加69.4%,，椎管矢狀徑與橫截面積分別平均增加17.9%和43.5%,，椎間孔的高度與面積分別平均增加21.5%和15.5%；同時隨訪期間腰痛和下肢痛VAS評分,、ODI及SF-36評分也較術(shù)前明顯改善，減壓效果滿意,。
（三）滑脫復(fù)位效果
自鎖式ALLIF手術(shù)置入融合器時，先固定下方椎體上終板自鎖鋼片,，以下方鎖片為杠桿，適當(dāng)運(yùn)用由前至后推壓力量對滑脫進(jìn)行復(fù)位,。本組患者滑脫率由術(shù)前22.5%±8.3%降低到末次隨訪時5.7%±2.3%,，降低了16.8%，復(fù)位率74.7%,。而Sato等[16]應(yīng)用OLIF手術(shù)附加后路經(jīng)皮椎弓根釘-棒固定治療退行性腰椎滑脫癥的結(jié)果顯示術(shù)后滑脫率較術(shù)前降低9%,。由此可見，ALLIF手術(shù)的復(fù)位效果良好,，甚至優(yōu)于OLIF的復(fù)位效果。
（四）腰椎前凸的恢復(fù)
腰椎前凸與退變性腰椎滑脫癥的預(yù)后密切相關(guān),，腰椎前凸的丟失,、重心相對前移可引起相關(guān)肌肉過度疲勞以及增加腰椎應(yīng)力,，最終導(dǎo)致慢性腰痛，并影響術(shù)后腰椎的功能狀況,、生活質(zhì)量以及增加鄰近節(jié)段退變風(fēng)險[2, 24,25]。ALLIF手術(shù)通過置入前凸型融合器進(jìn)行椎間支撐,，而前凸型融合器對腰椎前凸的恢復(fù)明顯優(yōu)于非前凸型融合器。有研究表明OLIF術(shù)后腰椎前凸角平均增加4.5°~5.8°[13, 15],，本組術(shù)后24個月隨訪時腰椎前凸角平均增加6.8°,，腰椎前凸的恢復(fù)更有效,。
（五）椎間植骨融合率高
ALLIF手術(shù)中可充分處理椎間盤和終板，增加植骨接觸面積,，可置入更加寬大的融合器，自鎖鋼片可提供即刻穩(wěn)定,。Allain等[23]采用同種自鎖式融合器,，術(shù)后12個月隨訪，融合率達(dá)96.3%,。本組患者末次隨訪時均達(dá)到骨性融合（融合率為100%），可能與本研究的隨訪時間相對較長相關(guān)。
三,、ALLIF手術(shù)的并發(fā)癥及其防治
ALLIF手術(shù)以腹膜后腰大肌與椎前血管的天然間隙為入路，其可行性和安全性已在解剖學(xué)和MRI研究中得到證實[26,27],。從側(cè)前方置入融合器，通過減少術(shù)中對血管及腰大肌的牽拉使得血管,、神經(jīng)安全性提高，術(shù)后血管損傷,、逆行射精、腰大肌無力及腰叢損傷等并發(fā)癥明顯降低[17],。然而，Abe等[28]報告155例OLIF手術(shù)的結(jié)果,，其并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)48.3%，其中一過性神經(jīng)損傷13.5%,，血管損傷3.9%,，腹膜撕裂1.3%，輸尿管損傷0.6%,。本組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.8%（2/53）,，表現(xiàn)為一過性神經(jīng)損傷，且無血管損傷及永久性神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,。入路相關(guān)的并發(fā)癥與術(shù)者的經(jīng)驗相關(guān),，開展前路手術(shù)必須熟悉椎前大血管,、神經(jīng)解剖,，術(shù)前需評估血管,、腰大肌間隙的寬度，以避免術(shù)中過度牽拉,，并完善血管造影，以排除血管變異所致的誤傷,。另外,，術(shù)中暴露時必須在直視下操作，必要時借助顯微鏡,，盡可能避免神經(jīng)損傷。
融合器的沉降與骨性終板的損傷相關(guān)，自鎖式鋼片的置入在一定程度上會造成終板損傷,，可能導(dǎo)致融合器沉降率增加，但融合器的沉降通常為無癥狀性,，并不影響臨床療效[29]。文獻(xiàn)報道OLIF手術(shù)融合器沉降率為0~18.7%[30],，本組融合器沉降率為11.3%，而Allain等[23]應(yīng)用同類自鎖式融合器,，沉降率僅為2%，可能與判斷標(biāo)準(zhǔn)不同相關(guān),。為降低融合器沉降率，建議術(shù)中注意保護(hù)骨性終板,、避免暴力操作、試模時參照鄰近椎間隙的高度，同時選擇合適大小的融合器,，避免因過分追求椎間隙的恢復(fù)而使用過大的融合器。
四,、本研究的局限性
本研究的病例數(shù)量較少,，隨訪時間較短,，未行隨機(jī)對照研究，盡管ALLIF手術(shù)治療退行性腰椎滑脫癥的早期臨床療效良好,，今后尚需系統(tǒng)性、前瞻性,、隨機(jī)對照研究以及中、長期隨訪進(jìn)一步驗證其療效,。
