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轉(zhuǎn)載于：骨頭趙 好醫(yī)術(shù)
概述
一、老齡化社會(huì)現(xiàn)狀
根據(jù)WHO的最新人口統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn),，年齡在65歲以上為老年人,。一個(gè)城市或一個(gè)國(guó)家60歲以上人口所占比重達(dá)到或超過(guò)總?cè)丝跀?shù)的10%，或者65歲以上人口達(dá)到或超過(guò)人口總數(shù)的7%時(shí),，這樣的城市或國(guó)家的人口稱為“老年型”人口,，這樣的社會(huì)稱為老齡化社會(huì)。
二,、骨質(zhì)疏松癥與老年髖部骨折
骨質(zhì)疏松癥現(xiàn)在普遍采用1994年WHO公布的骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),，即按骨密度值低于本地區(qū)同性別年青人參考范圍2.5SD來(lái)評(píng)估。骨質(zhì)疏松癥是一種年齡相關(guān)性疾病,，社會(huì)人口老齡化程度越高,，患病的人數(shù)越高，其發(fā)病率隨著社會(huì)老年化進(jìn)程的發(fā)展呈逐年上升,。
三,、老年髖部骨折的原因及特點(diǎn)
老年髖部骨折發(fā)生的原因是隨著年齡的增長(zhǎng)，許多特定的與年齡相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素隨之增加,，導(dǎo)致因摔倒發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)也不斷提高,。這些因素包括視覺靈敏度不良，神經(jīng)系統(tǒng)疾病,，各種藥物的作用,，肌無(wú)力，異常步態(tài)和平衡能力差等,。
四,、老年髖部骨折的多學(xué)科聯(lián)合救治
當(dāng)前老年髖部骨折的手術(shù)技術(shù)正在不斷發(fā)展和更趨完善，無(wú)論骨折內(nèi)固定還是人工假體置換,，都能較好地滿足患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉和肢體活動(dòng)的需要,。老年髖部骨折患者在傷后24～48 h內(nèi)接受手術(shù)，其并發(fā)癥和死亡率明顯降低,。解決手術(shù)時(shí)機(jī)延遲的最有效辦法就是建立相關(guān)的綠色通道,。鑒于嚴(yán)峻的老齡化社會(huì)問(wèn)題,、老年人髖部骨折的高發(fā)生率和絕對(duì)人數(shù)、高死亡率,、高并發(fā)癥發(fā)生率等情況,，在當(dāng)前建立老年髖部骨折救治綠色通道，具有非常重要和積極的意義,。
目前很多國(guó)家針對(duì)髖部骨折制定了治療指南，包括2011年英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence,，NICE）制定的髖部骨折指南、2009年蘇格蘭校際指南組織（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,，SIGN）出版的髖部骨折指南,、2009年澳大利亞國(guó)家衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（National Health and Medical Research Council,，NHMRC）發(fā)布的老年髖部骨折指南和2014年美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Academy of Orthopaedic Surgeons Annual Meeting,，AAOS）制定的老年髖部骨折指南等,。
一、急診評(píng)估
應(yīng)在進(jìn)入急診室1 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,，并盡可能在2 h內(nèi)將其收入院,。評(píng)估內(nèi)容包括：壓瘡風(fēng)險(xiǎn),、營(yíng)養(yǎng)狀況,、水和電解質(zhì)平衡,、疼痛,、體溫,、內(nèi)科并發(fā)癥、精神狀態(tài),、傷前活動(dòng)度和功能等,，給予對(duì)癥處理并進(jìn)行影像學(xué)檢查（X線,、 CT或MRI掃描）,。
二,、術(shù)前準(zhǔn)備
1、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：
手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的量化國(guó)際上有多種不同量化方法,。比較流行的有MPM（死亡概率預(yù)測(cè)模型）,，SAPS（簡(jiǎn)化的急性生理學(xué)評(píng)分系統(tǒng)）,，ASA（美國(guó)麻醉學(xué)家協(xié)會(huì)分機(jī)系統(tǒng)）,，CRI（Goldman心臟）,，APACHE Ⅱ（急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估系統(tǒng)）,，Charlson（Charlson并發(fā)證指數(shù)）,，POSSUM（并發(fā)癥和死亡率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)）和P-POSSUM（改良并發(fā)癥和死亡率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)）,。我國(guó)學(xué)者在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用做了大量工作,，利用POSSUM和改良的P-POSSUM標(biāo)準(zhǔn)研發(fā)制作的骨科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件,，經(jīng)過(guò)臨床應(yīng)用后收到良好效果,。
NHMRC,、SIGN和AAOS指南均不建議術(shù)前常規(guī)應(yīng)用皮牽引或骨牽引（A級(jí)），多篇文獻(xiàn)指出,，術(shù)前牽引不能減輕疼痛或減少麻醉藥物用量，且會(huì)造成牽引處疼痛,。目前國(guó)內(nèi)未達(dá)成共識(shí),，一般做法是,，對(duì)于24 h內(nèi)不能完成手術(shù)的患者應(yīng)給予皮牽引,，48 h內(nèi)不能完成手術(shù)的給予骨牽引,。
所有患者原則上均應(yīng)使用防壓瘡墊,，但大部分基層醫(yī)院缺乏相關(guān)設(shè)施，因此醫(yī)生應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況盡量應(yīng)用防壓瘡墊并進(jìn)行規(guī)范的防壓瘡護(hù)理,。
所有患者應(yīng)在入院至術(shù)后48 h評(píng)估血氧狀態(tài),，必要時(shí)給予吸氧,。NHMRC指南建議：無(wú)論血氧狀態(tài)如何,，術(shù)后12 h內(nèi)均應(yīng)吸氧，12 h后根據(jù)血氧狀態(tài)決定是否繼續(xù)吸氧,。
三,、麻醉方式
髖部骨折手術(shù)常用的麻醉方式包括蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和全身麻醉，尚無(wú)證據(jù)表明兩種麻醉方式在病死率上有明顯差異,，AAOS指南指出兩種麻醉方式應(yīng)用于髖部骨折手術(shù)的效果無(wú)明顯差異,。文獻(xiàn)報(bào)道蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率稍低于全身麻醉患者。NHMRC指南指出患者應(yīng)避免使用全身麻醉,，以減少術(shù)后譫妄的發(fā)生,，尤其對(duì)于老年人，由于全身麻醉術(shù)后往往出現(xiàn)痰液增多或排痰困難,，需霧化吸入,，因此不建議全身麻醉。SIGN指南推薦使用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉方式,，NICE指南推薦術(shù)中采用神經(jīng)阻滯作為輔助手段,，以減少阿片類或其他鎮(zhèn)痛藥物的用量及不良反應(yīng)。單純應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集治療不會(huì)造成椎管內(nèi)血腫,，但與肝素或華法林合用時(shí)可導(dǎo)致椎管內(nèi)血腫,，因此，對(duì)于聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物的患者應(yīng)避免使用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉,。如筆者單位可進(jìn)行B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉,，則對(duì)老年患者的生理狀態(tài)干擾較小，當(dāng)優(yōu)于全麻和椎管內(nèi)麻醉,。有條件的單位,，老年髖部骨折應(yīng)盡可能選擇此種麻醉。
四,、手術(shù)方式
根據(jù)骨折部位與關(guān)節(jié)囊的關(guān)系,，髖部骨折可分為囊內(nèi)骨折和囊外骨折，囊內(nèi)骨折包括股骨頸頭下骨折和經(jīng)頸型骨折,，囊外骨折包括股骨頸基底骨折,、轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折。無(wú)論采用何種手術(shù),，應(yīng)盡量采用微創(chuàng)方法,，并縮短手術(shù)時(shí)間，尤其對(duì)于老年患者,，可減少軟組織損傷,、失血量和手術(shù)并發(fā)癥。
應(yīng)選擇內(nèi)固定手術(shù)治療,，采用空心螺釘行內(nèi)固定。
移位的囊內(nèi)骨折可選擇關(guān)節(jié)置換或內(nèi)固定手術(shù),。在決定手術(shù)入路或假體選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮骨折類型、年齡,、傷前功能,、傷前精神狀態(tài)及骨與關(guān)節(jié)情況。半髖關(guān)節(jié)置換相對(duì)于內(nèi)固定來(lái)說(shuō),，手術(shù)創(chuàng)傷大,，但術(shù)后假體固定失敗率和再手術(shù)率低。半髖關(guān)節(jié)置換短期(3～5年)療效良好,，預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者更適合采用全髖關(guān)節(jié)置換,。
SIGN指南建議所有轉(zhuǎn)子間骨折均應(yīng)行手術(shù)治療,，合并內(nèi)科禁忌證除外，常見的禁忌證包括不能控制的患肢深靜脈血栓形成,、手術(shù)部位或全身感染,、嚴(yán)重器官功能不全等。治療轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方法包括髓外固定和髓內(nèi)固定,，手術(shù)方法的選擇仍存爭(zhēng)議,。對(duì)于穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，可使用動(dòng)力髖螺釘固定,。髓內(nèi)釘具有生物力學(xué)性能好,、微創(chuàng)植入等優(yōu)點(diǎn)，且并發(fā)癥發(fā)生率較低,，適用于所有轉(zhuǎn)子間骨折,，尤其是逆轉(zhuǎn)子間骨折、橫行骨折和轉(zhuǎn)子下骨折,。
五,、切口處理
NHMRC指南不建議常規(guī)放置引流，如果放置引流,，應(yīng)盡早拔除（一般為術(shù)后24 h）,。縫合切口應(yīng)用可吸收線,，其切口并發(fā)癥發(fā)生率要低于金屬釘縫合,。
六、術(shù)后處理
1,、術(shù)后鎮(zhèn)痛
術(shù)前和術(shù)后都應(yīng)充分鎮(zhèn)痛,，并將鎮(zhèn)痛納入護(hù)理工作。術(shù)前和術(shù)后每6小時(shí)口服對(duì)乙酰氨基酚，效果欠佳者可服用阿片類藥物,，疼痛依然不緩解者,，可考慮行神經(jīng)阻滯，不推薦使用非甾體類抗炎藥,。NHMRC指南提到三合一股神經(jīng)阻滯（股神經(jīng),、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)）可用于髖部骨折患者的術(shù)前鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛,。充分鎮(zhèn)痛可有效降低患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng),、消化系統(tǒng)疾病和精神問(wèn)題等各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),，也有益于早期康復(fù)鍛煉，早期出院,。
低氧血癥的患者需吸氧，SIGN指南建議術(shù)后6～24 h常規(guī)吸氧,，有低氧血癥者持續(xù)吸氧,。
要監(jiān)測(cè)并及時(shí)糾正可能存在的水和電解質(zhì)紊亂,，尤其對(duì)于老年患者,。保證重要器官灌注的同時(shí)要避免補(bǔ)液過(guò)度引起的心力衰竭。這種醫(yī)源性心力衰竭在臨床中并不少見,，因此,，補(bǔ)液時(shí)要注意總量控制和速度控制。
SIGN和AAOS指南均指出,，血紅蛋白≥80 g/L、無(wú)貧血癥狀的患者可不予輸血,。國(guó)內(nèi)尚無(wú)這方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，但在臨床實(shí)踐中我們以血紅蛋白90 g/L為臨界值，需要注意,，對(duì)此類患者應(yīng)少量多次輸血,，避免一次輸血過(guò)多造成心力衰竭和肺水腫，有條件者可輸新鮮全血以增加抵抗力,。
避免長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，建議術(shù)后盡早拔出導(dǎo)尿管,，否則會(huì)增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn),。
SIGN指南指出對(duì)于術(shù)后譫妄的患者需注意其血氧飽和度,、血壓,、營(yíng)養(yǎng)狀況等,，早期鍛煉、處理各種并發(fā)癥會(huì)減少術(shù)后譫妄的發(fā)生,。NHMRC指南指出預(yù)防性應(yīng)用低劑量的氟哌啶醇能減輕譫妄發(fā)作的嚴(yán)重程度,，縮短發(fā)作時(shí)間和住院天數(shù)。
髖部骨折術(shù)后發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高,。我國(guó)2012年《中國(guó)骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí)》針對(duì)髖部骨折手術(shù)血栓的預(yù)防制定了具體方案(以下藥物選擇一種使用)：
術(shù)前和術(shù)后都應(yīng)充分鎮(zhèn)痛,，并將鎮(zhèn)痛納入護(hù)理工作,。術(shù)前和術(shù)后每6小時(shí)口服對(duì)乙酰氨基酚，效果欠佳者可服用阿片類藥物,，疼痛依然不緩解者,，可考慮行神經(jīng)阻滯，不推薦使用非甾體類抗炎藥,。NHMRC指南提到三合一股神經(jīng)阻滯（股神經(jīng),、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)）可用于髖部骨折患者的術(shù)前鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛。
SIGN和NHMRC指南均支持對(duì)所有患者預(yù)防性使用抗生素,。SIGN抗生素使用指南建議在手術(shù)前60 min內(nèi)靜脈應(yīng)用抗生素（萬(wàn)古霉素應(yīng)在術(shù)前90 min內(nèi)應(yīng)用）。目前國(guó)內(nèi)一般推薦在術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用抗生素,，術(shù)后給予24~48h,。
NHMRC和AAOS指南均推薦應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估,，給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持,，AAOS指南提出對(duì)髖部骨折術(shù)后患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、降低病死率,，營(yíng)養(yǎng)不良則會(huì)顯著增加術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率,。因此,所有患者應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，必要時(shí)給予蛋白和其他能量營(yíng)養(yǎng)液能促進(jìn)患者康復(fù),，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。
骨質(zhì)疏松癥的存在是老年髖部骨折發(fā)生的重要原因之一,。老年髖部骨折發(fā)生后骨質(zhì)疏松的治療是防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)防出院后骨折復(fù)發(fā)的關(guān)鍵方法,。在骨質(zhì)疏松癥的治療方面,，應(yīng)注意在使用提高骨量和骨密度的藥物的同時(shí)聯(lián)合使用抗骨吸收劑和促骨形成藥物，因?yàn)楣侵亟ㄟ^(guò)程中骨吸收和骨形成密切相聯(lián),。
七,、術(shù)后康復(fù)
SIGN指南定義康復(fù)的目標(biāo)是：盡快恢復(fù)到患者傷前的活動(dòng)水平,。在患者全身狀態(tài)允許情況下，應(yīng)于術(shù)后6 h內(nèi)開始康復(fù)鍛煉,，快速康復(fù),，并由多學(xué)科康復(fù)小組提供幫助。早期康復(fù)鍛煉可減少壓瘡或深靜脈血栓形成的發(fā)生。助行器輔助能加快術(shù)后恢復(fù),，縮短住院時(shí)間,。患者出院回家后要負(fù)重練習(xí),，增強(qiáng)平衡能力,。醫(yī)生指導(dǎo)下的院外康復(fù)鍛煉更有助于提高身體功能和生活質(zhì)量?？祻?fù)期同時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療,。
小 結(jié)
隨著社會(huì)人口老齡化，老年髖部骨折日益增加,。由于此類患者常常器官功能減退,、甚至合并不少內(nèi)科慢病。圍術(shù)期較高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率,，使這類患者成了“燙手山芋”,。老年髖部骨折的治療與預(yù)防不僅僅是骨科單一科室需要面對(duì)的課題，更已成為多學(xué)科,，多部門,，多科室共同面對(duì)的問(wèn)題。有學(xué)者建議開通多學(xué)科聯(lián)合的綠色通道,，按亞急診對(duì)待,。應(yīng)在醫(yī)院行政層面整合科室間醫(yī)療資源，盡快評(píng)估,、處理,，盡早手術(shù)。從而降低潛在并發(fā)癥,、致殘率和死亡率,。使老年髖部骨折患者早日生活自理、早日回歸社會(huì),，提高生活質(zhì)量,，降低家庭和社會(huì)的養(yǎng)老成本。
